Gabapentiinin vaikutus ortopediseen kipuun

Viimeaikaiset tutkimukset ovat myös tukeneet gabapentiinin käyttöä adjuvanttilääkkeenä postoperatiivisessa kivunhoidossa. Gabapentiini vähensi liikkumiseen liittyvää kipua rinnanpoiston jälkeen. Gilron ym. osoittivat gabapentiinin ja rofekoksibin yhdistelmän paremman kuin kumpikaan lääke yksinään lievittämään kipua kohdunpoiston jälkeen. Myöhemmin Gilron ym. osoittivat, että meloksikaamin lisääminen gabapentiiniin potilailla, joille tehtiin avohoidon laparoskooppinen leikkaus, tuotti vain vähän lisähyötyä. Clarke ym. osoittivat opioidien käytön vähenemisen potilailla, jotka saivat ennen leikkausta ja postoperatiivista gabapentiiniä polven kokonaisartroplastian jälkeen. He totesivat myös, että gabapentiinin optimaalinen ajoitus ja annostus oli selvitettävä tarkemmin. Kuitenkin samana vuonna Clarke ym. raportoivat myös, että gabapentiinistä ei ollut hyötyä lonkkanivelleikkauksen jälkeen, kun voimakas multimodaalinen analgeettinen hoito-ohjelma yhdistettiin spinaalipuudutukseen. Gabapentiinin sivuvaikutuksia ovat uneliaisuus, josta voi olla hyötyä leikkauksen jälkeisellä kaudella. Meta-analyysissä Peng osoitti 35 %:n laskun opioidien kokonaiskulutuksessa ensimmäisen 24 tunnin aikana leikkauksen jälkeen. He kuitenkin havaitsivat uneliaisuuden ja huimauksen lisääntyneen. Äskettäisessä tutkimuksessa ei löydetty yhteyttä unihäiriöiden ja leikkauksen jälkeisen kivun välillä, mutta kyselytutkimuksessa havaittiin, että yleisin syy öisiin heräämiseen oli kipu ja että analgesia oli hyödyllisin toimenpide. Gabapentiinin, y-aminovoihapon rakenteellisen analogin, on osoitettu terveillä henkilöillä lisäävän SWS:ää; säilyttää vakaa REM; ja vähentää kiihottumista, heräämistä ja vaihemuutoksia – jotka kaikki ovat unen pirstoutumisen piirteitä. Gabapentiiniä käytetään tällä hetkellä epilepsian, diabeettisen neuropatian, postherpeettisen neuralgian sekä levottomat jalat -oireyhtymän hoitoon, ja sen vaikutus unirytmiin saattaa johtua sen terapeuttisesta menestyksestä näiden sairauksien hoidossa. Leikkauksen jälkeisen potilaan uni poikkeaa normaalista unirytmistä. Kokonaisuniaika, REM-unen osuus ja hitaan aallon unen (SWS) osuus vähenevät. Leikkauksen jälkeinen uni on yleensä erittäin hajanaista, ja siihen liittyy useita spontaaneja heräämisiä ja liikkeitä. Suurin osa näistä muutoksista tapahtuu postoperatiivisten päivien 1 ja 2 aikana; potilailla kuitenkin esiintyy myös REM-unipalautumista päivinä 3 ja 4, joka voi kestää jopa viikon. Tutkimukset ovat osoittaneet, että nämä leikkauksen jälkeiset unihäiriöt, erityisesti pitkittynyt REM-unen palautuminen, voivat myötävaikuttaa muuttuneiden henkisten toimintojen, leikkauksen jälkeisen episodisen hypoksemian ja hemodynaamisen epävakauden kehittymiseen. Tuoreessa tutkimuksessa jopa havaittiin, että leikkauksen jälkeiset unihäiriöt ennustivat itsenäisesti toimintarajoituksia kolmen kuukauden kuluttua leikkauksesta potilailla, joille tehtiin täydellinen polviproteesi. Näiden unimuutosten patogeneesi näyttää korreloivan vahvasti leikkauksen laajuuden kanssa verrattuna käytetyn anestesian tyyppiin. Monia spesifisiä kirurgisen stressivasteen välittäjiä on osoitettu, mukaan lukien katekoliamiinit, kortisoli ja IL-1; Koska REM-unia säätelevät kuitenkin monet aivojen alueet, häiriöt voivat johtua maailmanlaajuisesta kiihottavasta keskushermostovaikutuksesta.

Tutkimuksemme rekrytoi 90 18–70-vuotiasta potilasta, joille tehdään täydellinen lonkkanivelleikkaus, lonkkamurtuman korjaus tai polvinivelleikkaus ja joille on annettu ASA-luokitus I-III ja jotka eivät ole raskaana. Institutionaalisen arviointilautakunnan hyväksynnän jälkeen potilaalta hankitaan kirjallinen tietoinen suostumus. Tutkimusprotokolla, PCA (Patient Controlled Analgesia) -pumpun käyttö, uniasteikko, sedaatioasteikko ja visuaalinen analoginen kivun asteikko selitetään. Demografisia tietoja saadaan mukaan lukien ikä, sukupuoli, aiempi sairaushistoria, aiempi leikkaushistoria, sairaalahoidot, nykyiset lääkkeet, allergiat sekä huumeiden ja alkoholin väärinkäyttö. Lisäksi leikkausta edeltävä unihistoria saadaan käyttämällä Pittsburghin unen laatuindeksiä (PSQI) [14, 15]. Nämä 50 potilasta satunnaistetaan kahteen ryhmään: (1) lumelääke, (2) gabapentiini. Excelin luomaa satunnaistamisaikataulua käytetään. Annettavan gabapentiinin annos on 400 mg.

Ennen leikkausta kaikille potilaille annetaan midatsolaamia 1-3 mg IV anksiolyysin saavuttamiseksi. He saavat tehtävästä leikkauksesta riippuen myös lannepunoksen tai femoraalisen hermokatkoksen, koska tästä on tullut yliopistosairaalan ortopedisten potilaiden hoidon standardi. Kaikki potilaat saavat selekoksibia 200 mg kahdesti kolmena leikkauksen jälkeisenä päivänä. Leikkaussalissa käytetään tavallista yleisanestesiatekniikkaa. Ekstuboinnin jälkeen potilas siirretään postanestesian hoitoyksikköön (PACU), jossa lähtötason kivun ja sedaation pisteet saadaan käyttämällä Visual Acuity Scalea (VAS), Richmond Agitation Sedation Scalea (RASS) ja Ramsay Sedaation Scalea (RSS) ), vastaavasti. Kaikki kipupisteet arvioidaan koehenkilöiden ollessa lepoasennossa. Jatkuva bupivakaiinin 0,125 mg/l infuusio aloitetaan nopeudella 10 ml/h ja sitä jatketaan leikkauksen jälkeiseen päivään 2. I.V. PCA-hydromorfonipumppu käynnistetään ja asetetaan antamaan 0,2 mg:n bolus per kysyntä 5 minuutin lukituksella ja ilman taustainfuusiota. Kaikkia potilaita neuvotaan pitämään VAS-kipupisteensä alle 4:ssä 10:stä. Jos VAS-kipupistemäärä on 5 tai suurempi levossa kahdessa peräkkäisessä kivun arvioinnissa, suonensisäisen PCA-hydromorfonin annosta nostetaan 0,3 mg:n boluksen antamiseksi per tarve.

Toimenpidepäivänä noin klo 21.00 ensimmäinen annos lumelääkettä/gabapentiiniä annetaan. Gabapentiini- tai lumelääkehoito annetaan vielä kerran klo 21.00 leikkauksen jälkeisenä päivänä 1. Leikkaustiimiä pyydetään olemaan tilaamatta ylimääräisiä unilääkkeitä. Seuraavina aamuina POD1:llä ja POD2:lla kyselylomake, jossa käsitellään unen laatua, unen tunteja, heräämisten määrää yön aikana ja näiden heräämiseen vaikuttavia syitä (kipu, melu, virtsaaminen, lämpötilan epämukavuus, asennon epämukavuus, hoitotyössä tai muista syistä) ilmoitetaan. Potilailta arvioidaan myös kipu, sedaatio sekä mahdollisten sivuvaikutusten, mukaan lukien pahoinvointi, oksentelu, huimaus ja kutina, ilmaantuvuus. Lisäksi kaikki potilaat aloittavat siedetyn painon kantavan kuntoutusohjelman, joka koskee liikettä, vahvistamista, tasapainoa ja liikkumista ensimmäisestä päivästä leikkauksen jälkeen. Jokaiselle ryhmälle määritetään onnistuminen fysioterapiatavoitteiden saavuttamisessa, eli nouseminen sängystä tuolissa 1. leikkauspäivään mennessä ja liikkuminen jälkihoitopäivänä 2 mennessä.

Tämän tutkimuksen tarkoituksena on määrittää, vähentääkö yksittäinen gabapentiiniannos potilaiden leikkauksen jälkeistä kipua. Ensisijainen päätetapahtuma on opioidien kulutus; lisäarviointeja ovat: subjektiiviset uniasteikot, kipupisteet ja potilaan kyky saavuttaa postoperatiiviset kuntoutustavoitteet