Supraclavicular versus Combined Block kyynärpään ja mediaanileikkauksen käsikirurgiaan

Tausta

Aluepuudutusta käytetään yleisesti käsien leikkauksissa. Useimmat potilaat sietävät sitä hyvin, ja sen turvallisuus on korkea.

Yleisin aluepuudutuksen muoto tässä leikkauksessa on supraklavikulaarinen anestesia, joka onnistuu useimmissa tapauksissa. Joskus tarvitaan ylimääräistä hermoblokausta ja/tai kohtalaista sedaatiota. Yleisimmin tarvittavat lisähermosalvat ovat kyynär- ja keskihermot.

Tämän tutkimuksen tavoitteena on selvittää, lyhentääkö pienitilavuuksinen supraklavikulaarinen salpaus sekä selektiivinen kyynär- tai keskihermokatkos anestesian alkamiseen kuluvaa aikaa, lyhentääkö leikkauksen jälkeistä raajan täydellisen liikkumattomuuden aikaa, parantaako lohkon leikkaus onnistumista ja lisää potilasta. tyytyväisyys verrattuna tavalliseen lohkoon.

Tutkimus tehoaa havaitsemaan 25 prosentin ero onnistuneessa kirurgisessa anestesiassa.

Tarkoitus

Sen selvittämiseksi, nopeuttaako kyynär- tai mediaanihermotukoksen lisääminen pienempään volyymiluokkaan supraklavikulaariseen salpaukseen anestesian alkamista ja jatkuvuutta sekä raajan toiminnan palautumista käsileikkauspotilailla verrattuna tavanomaiseen supraklavikulaariseen salpaukseen.

Hypoteesi

Pienikokoiset supraklavikulaariset salpaus ja selektiiviset distaaliset hermosalpaukset nopeuttavat anestesian alkamista, parantavat kirurgisen anestesian onnistumista ja lyhentävät yläraajojen toiminnan palautumiseen kuluvaa aikaa verrattuna tavanomaiseen supraklavikulaariseen salpaukseen.

Tutkimuspopulaatio

Yli 18-vuotiaat potilaat, jotka on listattu käsikirurgiaan ulnaarissa tai mediaanijakaumassa Albertan yliopiston sairaalassa. Tutkimus aloitetaan eettisen hyväksynnän jälkeen ja jatkuu, kunnes 160 potilasta otetaan mukaan.

Poissulkemiskriteerit

• Potilaan kieltäytyminen
• Allergia amidi-paikallispuudutusaineille
• Vaikea koagulopatia
• Kahdenvälinen yläraajan leikkaus
• Leikkaus, johon liittyy luusiirre suoliluun harjasta
• Yleisanestesiapyyntö kirurgiselta tai tutkimusryhmältä (esimerkiksi hermostimulaatiotutkimukset)

menetelmät

Joku tutkijoista saa suostumuksen. Potilaat, jotka eivät halua osallistua tutkimukseen, saavat joko olkapääpunoksen blokauksen tai yleisanestesiaa hoitavan anestesiologin sopivaksi katsomana.

Potilaat, joille leikataan sormus- tai vaaleanpunaiset sormet, satunnaistetaan saamaan joko tavallinen supraklavikulaarinen salpaus tai pienitilavuuksinen supraklavikulaarinen salpaus ja kyynärluun hermotukos. Potilaat, jotka saavat peukalon, etusormen tai keskisormen leikkausta, satunnaistetaan samalla tavalla erilliseen "mediaaniryhmään". Joko kokenut henkilöstöanestesiologi tai valvottu aluepuudutuksen stipendiaatti sijoittaa kaikki lohkot nimetylle lohkoalueelle ennen siirtoa leikkaussaliin. Salpaus arvioidaan ennen leikkausta motoristen ja sensoristen toimintahäiriöiden varalta, ja salpaa voidaan tarvittaessa lisätä. Kirurgi määrittelee kirurgisen anestesian tehokkuuden ja ilmoittaa anestesialääkärille kirurgisen paikallispuudutuksen lisäyksen, raskaan sedaation tai yleisanestesian tarpeen. Sedatiota voidaan myös antaa potilaan pyynnöstä.

Leikkauksen jälkeen täytetään potilastyytyväisyyskysely. Puhelinsoitto soitetaan seuraavana päivänä.

Ensisijaiset tulosmittaukset

1. Onnistunut kirurginen anestesia

Toissijaiset tulosmittaukset

1. Onnistuneen anestesiaeston aika
2. Menettelyaika
3. Analgesian kesto
4. Heikkouden kesto
5. Potilastyytyväisyys

Turvallisuushuolet

Ultraääniohjattuja supraklavikulaarisia lohkoja on tehty useiden vuosien ajan, ja komplikaatioiden määrä on alhainen. Ääreishermotukoksen lisääminen ei ole harvinaista, ja se aiheuttaa minimaalisen lisäriskin.

Tärkeimmät huolenaiheet

1. Pneumothorax
2. Hermovaurio
3. Suonensisäinen injektio, joka aiheuttaa paikallispuudutteen toksisuutta
4. Infektio

Pieniä huolenaiheita

1. Estä epäonnistuminen
2. Ohimenevä hemidiafragmaattinen pareesi
3. Ohimenevä Hornerin oireyhtymä
4. Ohimenevä toistuva kurkunpään hermovamma
5. Hematooma pistoskohdassa

Tutkimuspöytäkirja

Potilaat siirretään korttelialueelle. Midatsolaami titrataan sopivalle tasolle. Aikakatkaisumenettely suoritetaan sen varmistamiseksi, että oikea puoli on tukossa. Iho desinfioidaan. Ultraääni-anturi skannaa supraclavicular-kuopan tunnistaakseen subklaviaalivaltimon. Brachial plexus tunnistetaan valtimon posterolateraalisesti.

Normaali supraklavikulaarinen salpaus

Iho tunkeutuu lidokaiinilla. Hermostimulaattoriin kiinnitetty neula otetaan käyttöön. Kohde on olkapääpunoksen infero-mediaaalinen alue. Tässä asennossa ruiskutetaan 10 - 20 ml 3:1 lidokaiiniliuosta, 2 %: 0,5 % bupivakaiinia. Sitten tehdään pinnallisempi injektio. Lisätään 10-20 ml lidokaiini:bupivakaiiniliuosta. Kokonaismäärä tallennetaan enintään 30 ml:lla.

Pienikokoinen supraklavikulaarinen salpaus ja kyynärluun hermotukos

Ihon infiltraatio ja neulan kohde on sama kuin tavallisessa supraklavikulaarisessa tukossa. Kuitenkin enintään 15 ml liuosta ruiskutetaan. Sen jälkeen käsi kaapataan ja supinoidaan. Kyynärluun valtimo on tunnistettu. Kyynärluuhermo nähdään valtimon mediaalisena. 5 ml liuosta kerrostetaan hermon viereen.

Pienikokoinen supraklavikulaarinen salpaus ja mediaanihermokatkos

Ihon infiltraatio ja neulan kohde on sama kuin tavallisessa supraklavikulaarisessa tukossa. Kuitenkin enintään 15 ml liuosta ruiskutetaan. Potilaan kyynärpää taivutetaan ja hermo visualisoidaan ultraäänellä olkapäävaltimon välissä sijaitsevassa kyynärpääkuolassa. Anestesialiuos kerrostetaan kyynärvarteen keskihermon kohdistamiseksi.

Leikkauksen sisäinen hallinta

Lohkon arvioinnin jälkeen potilas siirretään leikkaussaliin. Midatsolaamia voidaan antaa lisää. Propofolia 50 mikrogrammaa/kg/minuutti aloitetaan tarvittaessa, ja nopeutta voidaan nostaa 75 mikrogrammaan/kg/minuutti. Jos potilas ei siedä toimenpidettä, sedaatio voidaan nostaa vähintään 100 mikrogrammaan/kg/minuutti ja esto katsotaan epäonnistuneeksi kirurgiseksi estoksi.

Lohkon arviointi

Potilailta arvioidaan kunkin hermon sensorinen ja motorinen salpaus 5 minuutin välein.

Onnistunut nukutuskatkos määritellään sensaatiopisteeksi kyynärluussa tai mediaanialueella, joka on 0 tai 1, ja kyynärluun tai mediaanimotorisen pistemäärän ollessa 2 tai vähemmän. Jos näin ei tapahdu normaaliryhmässä, suoritetaan kyynär- tai keskihermon salpaus. Jos näin ei tapahdu yhdistetyssä ryhmässä, suoritetaan yleisanestesia.

Hermokatkosten laajuutta voidaan arvioida myös objektiivisin keinoin (esim. vahvuustestillä dynamometrillä).

Onnistunut kirurginen esto määritellään siten, että se ei vaadi enempää LA-lisäystä tai infiltraatiota ja sedaatiota enintään 75 mikrogrammaa/kg/min.

Tiedonkeruu

Tiedot kerätään tutkimuslomakkeelle. Tiedot pidetään luottamuksellisina, eikä lomakkeella ole potilastunnisteita.

Kerätyt tiedot ovat ikä, sukupuoli, pituus ja paino, käytetyn lohkon tyyppi, käytetyn paikallispuudutuksen määrä, kaikkien lohkojen suorittamiseen kuluva aika ja lohkon arviointitiedot. Leikkauksensisäiset tiedot osoittavat, tarvittiinko ylimääräistä paikallispuudutusta, voimakasta sedaatiota tai yleisanestesiaa ja syy. Leikkauksen jälkeiset tiedot ovat potilaskysely, jossa kysytään blokkoihin ja leikkauksiin liittyvistä kipupisteistä. Seuraavana päivänä leikkauksen jälkeinen puhelinsoitto määrittää voiman palautumisen ja käsivarren tuntemuksen ajankohdan.