Supraklavikulärer vs. kombinierter Block für die Ulnar- und Medianverteilungs-Handchirurgie

Hintergrund

Bei Operationen an der Hand wird häufig eine Regionalanästhesie eingesetzt. Es wird von den meisten Patienten gut vertragen und hat eine hohe Sicherheitsbilanz.

Die häufigste Form der Regionalanästhesie für diese Operation ist die supraklavikuläre Blockade, die in den meisten Fällen erfolgreich ist. Gelegentlich ist eine zusätzliche Nervenblockade und/oder eine moderate Sedierung erforderlich. Die am häufigsten erforderlichen zusätzlichen Nervenblockaden betreffen die N. ulnaris und die N. medianus.

Diese Studie zielt darauf ab, zu untersuchen, ob eine supraklavikuläre Blockade mit geringem Volumen plus eine selektive Ulnaris- oder Medianusblockade die Zeit bis zum Beginn der Anästhesie verringert, die Zeit der postoperativen vollständigen Immobilität der Extremitäten verkürzt, den chirurgischen Erfolg der Blockade verbessert und die Patientenzahl erhöht Zufriedenheit, im Vergleich zu einem Standardblock.

Die Studie soll einen Unterschied von 25 % bei der erfolgreichen chirurgischen Anästhesie nachweisen.

Zweck

Es sollte festgestellt werden, ob das Hinzufügen einer Ulnaris- oder Medianusblockade zu einer supraklavikulären Blockade mit geringerem Volumen den Beginn und die Konsistenz der Anästhesie und die Wiederherstellung der Gliedmaßenfunktion bei Patienten, die sich einer Handoperation unterziehen, im Vergleich zu einer standardmäßigen supraklavikulären Blockade beschleunigt.

Hypothese

Eine supraklavikuläre Blockade mit geringem Volumen und selektive distale Nervenblockaden beschleunigen den Beginn der Anästhesie, verbessern den Erfolg der chirurgischen Anästhesie und verkürzen die Zeit bis zur Wiederherstellung der Funktion der oberen Extremitäten im Vergleich zu einer standardmäßigen supraklavikulären Blockade.

Studienpopulation

Patienten über 18 Jahre, die für eine Handoperation in der ulnaren oder medianen Verteilung im Krankenhaus der Universität von Alberta gelistet sind. Die Studie beginnt nach der ethischen Genehmigung und wird laufen, bis 160 Patienten eingeschrieben sind.

Ausschlusskriterien

• Ablehnung durch den Patienten
• Allergie gegen Amid-Lokalanästhetika
• Schwere Koagulopathie
• Bilaterale Operation der oberen Extremitäten
• Operation mit Knochentransplantat aus dem Beckenkamm
• Antrag auf Vollnarkose vom Operations- oder Forschungsteam (z. B. Nervenstimulationsstudien)

Methoden

Die Zustimmung wird von einem der Ermittler eingeholt. Patienten, die nicht an der Studie teilnehmen möchten, erhalten nach Ermessen des behandelnden Anästhesisten entweder eine Plexus-brachialis-Blockade oder eine Vollnarkose.

Patienten, die sich einer Operation am Ring- oder kleinen Finger unterziehen müssen, werden randomisiert und erhalten entweder eine standardmäßige supraklavikuläre Blockade oder eine geringvolumige supraklavikuläre Blockade plus N. ulnaris-Blockade. Patienten, die an Daumen, Zeige- oder Mittelfinger operiert werden, werden auf ähnliche Weise einer separaten "Median"-Gruppe zugeteilt. Alle Blöcke werden in einem ausgewiesenen Blockbereich platziert, bevor sie entweder von einem erfahrenen Anästhesisten oder einem beaufsichtigten Kollegen in der Regionalanästhesie in den Operationssaal gebracht werden. Die Blockade wird vor der Operation auf motorische und sensorische Dysfunktion untersucht, und die Blockade kann bei Bedarf verstärkt werden. Der Chirurg bestimmt die Wirksamkeit der chirurgischen Anästhesie und weist den Anästhesisten auf die Notwendigkeit einer chirurgischen Lokalanästhesie, einer starken Sedierung oder einer Vollnarkose hin. Auf Wunsch des Patienten kann auch eine Sedierung verabreicht werden.

Postoperativ wird ein Fragebogen zur Patientenzufriedenheit ausgefüllt. Am nächsten Tag erfolgt ein Telefonat.

Primäre Ergebnismaße

1. Erfolgreiche chirurgische Anästhesie

Sekundäre Ergebnismaße

1. Zeit bis zum erfolgreichen Narkoseblock
2. Verfahrensdauer
3. Dauer der Analgesie
4. Dauer der Schwäche
5. Patientenzufriedenheit

Sicherheits-Bedenken

Ultraschallgesteuerte supraklavikuläre Blockaden werden seit vielen Jahren mit geringer Komplikationsrate durchgeführt. Das Hinzufügen einer peripheren Nervenblockade ist nicht ungewöhnlich und birgt ein minimales zusätzliches Risiko.

Hauptanliegen

1. Pneumothorax
2. Nervenschäden
3. Intravasale Injektion, die Lokalanästhetikum-Toxizität verursacht
4. Infektion

Kleine Bedenken

1. Fehler blockieren
2. Vorübergehende hemidiaphragmatische Parese
3. Transientes Horner-Syndrom
4. Vorübergehende Lähmung des Kehlkopfnervs
5. Hämatom an der Injektionsstelle

Studienprotokoll

Die Patienten werden in den Blockbereich verlegt. Midazolam wird auf ein geeignetes Niveau titriert. Es wird ein Timeout-Verfahren durchgeführt, um sicherzustellen, dass die richtige Seite blockiert wird. Die Haut wird desinfiziert. Die Ultraschallsonde scannt die Fossa supraclavicularis, um die A. subclavia zu identifizieren. Der Plexus brachialis wird posterolateral zur Arterie identifiziert.

Standard supraklavikulärer Block

Die Haut wird mit Lidocain infiltriert. Eine Nadel, die an einem Nervenstimulator befestigt ist, wird eingeführt. Das Ziel wird ein Bereich infero-medial zum Plexus brachialis sein. In dieser Position werden 10 - 20 ml einer 3:1 Lidocain 2% : 0,5% Bupivacain-Lösung injiziert. Anschließend erfolgt eine oberflächlichere Injektion. Weitere 10–20 ml der Lidocain:Bupivacain-Lösung werden aufgebracht. Das Gesamtvolumen wird mit maximal 30 ml erfasst.

Supraklavikuläre Blockade mit niedrigem Volumen und N. ulnaris-Blockade

Die Hautinfiltration und das Ziel der Nadel sind die gleichen wie beim supraklavikulären Standardblock. Es werden jedoch maximal 15 ml der Lösung injiziert. Der Arm wird dann abduziert und supiniert. Die Arteria ulnaris wird identifiziert. Der Nervus ulnaris ist medial der Arterie zu sehen. 5 ml der Lösung werden neben dem Nerv aufgebracht.

Supraklavikulärer Block mit geringem Volumen und Blockade des N. medianus

Die Hautinfiltration und das Ziel der Nadel sind die gleichen wie beim supraklavikulären Standardblock. Es werden jedoch maximal 15 ml der Lösung injiziert. Der Ellbogen des Patienten wird gebeugt und der Nerv wird im Ultraschall in der Fossa antecubitalis sichtbar gemacht, die medial der A. brachialis liegt. Anästhesielösung wird im Unterarm deponiert, um auf den Nervus medianus abzuzielen.

Intraoperatives Management

Nach der Blockbeurteilung wird der Patient in den Operationssaal verlegt. Zusätzliches Midazolam kann gegeben werden. Propofol mit 50 µg/kg/Minute wird bei Bedarf begonnen, und die Rate kann auf 75 µg/kg/Minute erhöht werden. Wenn der Patient den Eingriff nicht toleriert, kann die Sedierung auf mindestens 100 mcg/kg/Minute erhöht werden und die Blockade gilt als erfolglose chirurgische Blockade.

Blockbewertung

Die Patienten werden in 5-Minuten-Intervallen auf sensorische und motorische Blockade jedes Nervs untersucht.

Eine erfolgreiche Anästhesieblockade wird definiert als ein Empfindungswert im ulnaren oder medianen Bereich von 0 oder 1 und ein ulnarer oder medianer motorischer Wert von 2 oder weniger. Wenn dies in der Standardgruppe nicht auftritt, wird eine Ulnaris- oder Medianusblockade durchgeführt. Geschieht dies in der kombinierten Gruppe nicht, erfolgt eine Vollnarkose.

Das Ausmaß der Nervenblockade kann auch durch objektive Mittel beurteilt werden (z. B. Krafttests mit einem Dynamometer).

Ein erfolgreicher chirurgischer Block wird so definiert, dass er keine weitere Auffüllung oder Infiltration von LA und eine Sedierung von nicht mehr als 75 mcg/kg/min erfordert.

Datensammlung

Die Daten werden auf einem Studienblatt erhoben. Die Informationen werden vertraulich behandelt und das Formular enthält keine Patientenkennungen.

Die gesammelten Daten sind Alter, Geschlecht, Größe und Gewicht, die Art des verwendeten Blocks, die Menge des verwendeten Lokalanästhetikums, die Dauer der Durchführung aller Blöcke, die Blockbewertungsdaten. In den intraoperativen Daten wird angegeben, ob eine zusätzliche Lokalanästhesie, starke Sedierung oder Vollnarkose erforderlich war, und der Grund. Postoperative Daten werden ein Patientenfragebogen sein, der nach blockbezogenen und operationsbezogenen Schmerzscores fragt. Ein nachfolgender Telefonanruf am Tag nach der Operation bestimmt den Zeitpunkt der Rückkehr der Kraft und des Gefühls des Arms.