Supraclaviculair versus gecombineerd blok voor ulnaire en mediane distributiehandchirurgie

Achtergrond

Regionale anesthesie wordt vaak gebruikt voor operaties aan de hand. Het wordt door de meeste patiënten goed verdragen en heeft een hoge staat van dienst op het gebied van veiligheid.

De meest voorkomende vorm van regionale anesthesie voor deze operatie is de supraclaviculaire blokkade die in de meeste gevallen succesvol is. Af en toe is een extra zenuwblokkade en/of matige sedatie vereist. De meest voorkomende aanvullende zenuwblokkades die nodig zijn, zijn voor de nervus ulnaris en de medianuszenuw.

Deze studie heeft tot doel na te gaan of een supraclaviculaire blokkade met een laag volume plus een selectieve ulnaire of mediane zenuwblokkade de tijd verkort die nodig is voor het begin van de anesthesie, de tijd van postoperatieve volledige immobiliteit van de ledematen verkort, het chirurgische succes van de blokkade verbetert en de patiënt vergroot. tevredenheid, in vergelijking met een standaardblok.

De studie zal worden aangedreven om een ​​verschil van 25% in succesvolle chirurgische anesthesie te detecteren.

Doel

Om vast te stellen of de toevoeging van een ulnaire of mediane zenuwblokkade aan een supraclaviculair blok met een kleiner volume het begin en de consistentie van anesthesie versnelt, en de terugkeer van ledemaatfunctie bij patiënten die een handoperatie ondergaan in vergelijking met een standaard supraclaviculair blok.

Hypothese

Een supraclaviculair blok met een laag volume plus selectieve distale zenuwblokkades zullen het begin van de anesthesie versnellen, het succes van de chirurgische anesthesie verbeteren en de tijd tot terugkeer van de functie van de bovenste ledematen verkorten in vergelijking met een standaard supraclaviculair blok.

Studie bevolking

Patiënten ouder dan 18 jaar, geregistreerd voor handchirurgie in de ulnaire of mediane distributie in het University of Alberta Hospital. De studie zal beginnen na ethische goedkeuring en zal lopen totdat 160 patiënten zijn ingeschreven.

Uitsluitingscriteria

• Weigering van de patiënt
• Allergie voor lokale anesthetica van amide
• Ernstige coagulopathie
• Bilaterale chirurgie van de bovenste ledematen
• Chirurgie met bottransplantaat van de crista iliaca
• Verzoek om algehele anesthesie door chirurgisch of onderzoeksteam (bijvoorbeeld zenuwstimulatieonderzoeken)

methoden

Toestemming wordt verkregen door een van de onderzoekers. Patiënten die niet wensen deel te nemen aan het onderzoek zullen ofwel een brachiale plexusblokkade ofwel een algehele anesthesie ondergaan, zoals passend geacht door de behandelend anesthesioloog.

Patiënten die een operatie aan de ring- of pinkvinger ondergaan, worden gerandomiseerd om ofwel een standaard supraclaviculair blok te krijgen, ofwel een supraclaviculair blok met een laag volume plus ulnaire zenuwblokkade. Patiënten die een operatie aan de duim, wijsvinger of middelvinger ondergaan, worden op vergelijkbare wijze gerandomiseerd naar een aparte "mediane" groep. Alle blokken worden in een aangewezen blokgebied geplaatst voordat ze naar de operatiekamer worden overgebracht door een ervaren stafanesthesioloog of een gesuperviseerde collega in regionale anesthesie. De blokkade wordt voorafgaand aan de operatie beoordeeld op motorische en sensorische disfunctie en de blokkade kan indien nodig worden vergroot. De chirurg zal de effectiviteit van de chirurgische anesthesie bepalen en zal de anesthesioloog de noodzaak van chirurgische lokale verdoving, zware sedatie of algehele anesthesie aangeven. Sedatie kan ook worden toegediend op verzoek van de patiënt.

Na de operatie wordt een patiënttevredenheidsenquête ingevuld. De volgende dag wordt er telefonisch contact opgenomen.

Primaire uitkomstmaten

1. Succesvolle chirurgische anesthesie

Secundaire uitkomstmaten

1. Tijd tot een succesvolle anesthesieblokkade
2. Procedurele tijd
3. Duur van analgesie
4. Duur van zwakte
5. Tevredenheid van de patiënt

Bezorgdheid over de veiligheid

Echogeleide supraclaviculaire blokkades worden al vele jaren uitgevoerd, met een laag complicatiepercentage. De toevoeging van een perifere zenuwblokkade is niet ongebruikelijk en vormt een minimaal extra risico.

Grote zorgen

1. Pneumothorax
2. Zenuwschade
3. Intravasculaire injectie veroorzaakt lokale anesthetische toxiciteit
4. Infectie

Kleine zorgen

1. Blokkeren mislukt
2. Voorbijgaande hemidiafragmatische parese
3. Voorbijgaand Horner-syndroom
4. Voorbijgaande terugkerende verlamming van de larynxzenuw
5. Hematoom op de injectieplaats

Leerprotocool

Patiënten worden overgebracht naar het blokgebied. Midazolam zal worden getitreerd tot een geschikt niveau. Er wordt een time-outprocedure gevolgd om ervoor te zorgen dat de juiste kant wordt geblokkeerd. De huid wordt gedesinfecteerd. De ultrasone sonde scant de supraclaviculaire fossa om de arteria subclavia te identificeren. De brachiale plexus wordt posterolateraal van de slagader geïdentificeerd.

Standaard supraclaviculair blok

De huid wordt geïnfiltreerd met lidocaïne. Er wordt een naald ingebracht die is bevestigd aan een zenuwstimulator. Het doelwit zal een gebied zijn dat inferomediaal is ten opzichte van de plexus brachialis. In deze positie wordt 10 - 20 ml van een 3:1 Lidocaïne 2%: 0,5% Bupivacaïne-oplossing geïnjecteerd. Er wordt dan een meer oppervlakkige injectie gemaakt. Er wordt nog eens 10-20 ml van de lidocaïne:bupivacaïne-oplossing afgezet. Het totale volume wordt geregistreerd met een maximum van 30 ml.

Supraclaviculair blok met laag volume met ulnaire zenuwblokkade

De huidinfiltratie en het doel van de naald is hetzelfde als bij het standaard supraclaviculaire blok. Er wordt echter maximaal 15 ml van de oplossing geïnjecteerd. De arm wordt dan ontvoerd en gesupineerd. De ellepijpslagader is geïdentificeerd. De nervus ulnaris wordt mediaal van de slagader gezien. 5 ml van de oplossing wordt naast de zenuw afgezet.

Supraclaviculair blok met laag volume en mediane zenuwblokkade

De huidinfiltratie en het doel van de naald is hetzelfde als bij het standaard supraclaviculaire blok. Er wordt echter maximaal 15 ml van de oplossing geïnjecteerd. De elleboog van de patiënt wordt gebogen en de zenuw wordt gevisualiseerd op echografie in de antecubitale fossa die mediaal van de arteria brachialis ligt. De verdovingsoplossing wordt in de onderarm gedeponeerd om zich op de medianuszenuw te richten.

Intraoperatief beheer

Na blokonderzoek wordt de patiënt overgebracht naar de operatiekamer. Extra midazolam kan worden gegeven. Propofol met 50 mcg/kg/minuut wordt indien nodig gestart en de snelheid kan worden verhoogd tot 75 mcg/kg/minuut. Als de patiënt de procedure niet kan verdragen, kan de sedatie worden verhoogd tot ten minste 100 microgram/kg/minuut en wordt de blokkade beschouwd als een mislukte chirurgische blokkade.

Blokkeer beoordeling

Patiënten worden met tussenpozen van 5 minuten beoordeeld op sensorische en motorische blokkade van elke zenuw.

Een succesvolle anesthesieblokkade wordt gedefinieerd als een gevoelsscore in het ulnaire of mediane gebied van 0 of 1, en een ulnaire of mediane motorische score van 2 of minder. Komt dit niet voor in de standaardgroep, dan wordt een ulnaire of mediane zenuwblokkade uitgevoerd. Als dit niet gebeurt in de gecombineerde groep, zal een algehele narcose plaatsvinden.

De omvang van de zenuwblokkade kan ook op objectieve wijze worden beoordeeld (bijv. krachttesten met een dynamometer).

Een succesvolle chirurgische blokkade zal worden gedefinieerd als het niet nodig hebben van verdere LA-bijvulling of infiltratie en sedatie van niet meer dan 75 mcg/kg/min.

Gegevensverzameling

Gegevens worden verzameld op een studieblad. De informatie wordt vertrouwelijk behandeld en er staan ​​geen patiëntidentificatiegegevens op het formulier.

De verzamelde gegevens zijn leeftijd, geslacht, lengte en gewicht, het type blok dat wordt gebruikt, de gebruikte hoeveelheid lokaal anestheticum, de tijd die nodig is om alle blokken uit te voeren, de blokbeoordelingsgegevens. Intraoperatieve gegevens zullen aangeven of aanvullende lokale anesthesie, zware sedatie of algemene anesthesie nodig was en de reden. Postoperatieve gegevens zullen een patiëntenvragenlijst zijn waarin wordt gevraagd naar blokgerelateerde en operatiegerelateerde pijnscore. Een vervolgtelefoontje de dag na de operatie bepaalt het tijdstip van terugkeer van kracht en gevoel van de arm.