尺骨および正中分布手手術のための鎖骨上対複合ブロック

バックグラウンド

局所麻酔は、通常、手の手術に使用されます。 ほとんどの患者の忍容性が高く、安全性の高い記録があります。

この手術のための局所麻酔の最も一般的な形式は鎖骨上ブロックで、ほとんどの場合成功しています。 時折、追加の神経ブロックおよび/または中等度の鎮静が必要です。 追加の神経ブロックが必要となる頻度が最も高いのは、尺骨神経と正中神経です。

この研究の目的は、少量の鎖骨上鎖骨ブロックと選択的な尺骨神経または正中神経のブロックが、麻酔の開始にかかる時間を短縮し、術後の四肢の完全な不動時間を短縮し、ブロックの外科的成功を改善し、患者数を増加させるかどうかを検討することです。標準ブロックと比べて満足度が高い。

この研究は、成功した外科的麻酔の 25% の違いを検出するために強化されます。

目的

尺骨神経ブロックまたは正中神経ブロックを鎖骨上ブロックに追加することで、標準的な鎖骨上ブロックと比較して、手の手術を受けた患者の麻酔の開始と一貫性、および四肢機能の回復が早まるかどうかを確認すること。

仮説

少量の鎖骨上ブロックと選択的遠位神経ブロックは、標準的な鎖骨上ブロックと比較して、麻酔の開始を早め、外科的麻酔の成功を改善し、上肢機能の回復までの時間を短縮します。

調査対象母集団

18 歳以上の患者で、アルバータ大学病院で尺骨または正中分布の手の手術にリストされている。 試験は倫理的承認後に開始され、160 人の患者が登録されるまで実施されます。

除外基準

• 患者の拒否
• アミド局所麻酔薬に対するアレルギー
• 重度の凝固障害
• 両側上肢手術
• 腸骨稜からの骨移植を伴う手術
• 外科または研究チームからの全身麻酔の要求 (例えば、神経刺激研究)

メソッド

同意は、研究者の 1 人によって得られます。 研究への参加を希望しない患者は、腕神経叢ブロックまたは主治医が適切と判断した全身麻酔のいずれかを受ける。

薬指または小指の手術を受ける患者は、標準的な鎖骨上ブロック、または少量の鎖骨上ブロックと尺骨神経ブロックのいずれかを受けるように無作為に割り付けられます。 親指、人差し指、または中指の手術を受ける患者は、同様の方法で別の「中央値」グループに無作為化されます。 すべてのブロックは、手術室に移動する前に、経験豊富なスタッフの麻酔科医または地域麻酔の監督下のフェローのいずれかによって、指定されたブロック領域に配置されます。 ブロックは、運動機能障害および感覚機能障害について手術前に評価され、必要に応じてブロックが強化される場合があります。 外科医は外科的麻酔の有効性を判断し、麻酔科医に外科的局所麻酔薬の補充、重度の鎮静または全身麻酔の必要性を示します。 患者様のご要望に応じて鎮静も行います。

手術後、患者満足度アンケートに記入します。 翌日に電話での対応となります。

主要アウトカム指標

1. 手術麻酔の成功

二次結果の測定

1. 麻酔ブロック成功までの時間
2. 手続き時間
3. 鎮痛の持続時間
4. 弱体化の持続時間
5. 患者満足度

安全性の懸念

超音波ガイド下鎖骨上ブロックは、合併症率が低く、長年にわたって実施されてきました。 末梢神経ブロックの追加は珍しくなく、追加のリスクは最小限です。

主な懸念事項

1. 気胸
2. 神経損傷
3. 局所麻酔毒性を引き起こす血管内注射
4. 感染

マイナーな懸念事項

1. ブロック失敗
2. 一過性片側横隔膜麻痺
3. 一過性ホルネル症候群
4. 一過性反回神経麻痺
5. 注射部位の血腫

研究プロトコル

患者はブロックエリアに移動します。 ミダゾラムは、適切なレベルに滴定されます。 正しい側がブロックされていることを確認するために、タイムアウト手順が実行されます。 皮膚は消毒されます。 超音波プローブは鎖骨上窩をスキャンして、鎖骨下動脈を識別します。 腕神経叢は、動脈の後外側で識別されます。

標準鎖骨上ブロック

皮膚にはリドカインが浸透します。 神経刺激装置に装着された針が導入されます。 ターゲットは、腕神経叢の下部内側の領域になります。 この位置に 10 ～ 20 ml の 3:1 リドカイン 2%: 0.5% ブピバカイン溶液を注入します。 次に、より表面的な注射が行われます。 さらに１０～２０ｍｌのリドカイン：ブピバカイン溶液を入れる。 総容量は最大 30ml で記録されます。

尺骨神経ブロックを併用した少量の鎖骨上ブロック

針の皮膚浸潤とターゲットは、標準的な鎖骨上ブロックと同じです。 ただし、最大15mlの溶液が注入されます。 次に、腕を外転させ、回外させます。 尺骨動脈が識別されます。 尺骨神経は、動脈の内側に見られます。 5mlの溶液が神経に隣接して堆積されます。

正中神経ブロックを併用した少量の鎖骨上ブロック

針の皮膚浸潤とターゲットは、標準的な鎖骨上ブロックと同じです。 ただし、最大15mlの溶液が注入されます。 患者の肘を曲げ、上腕動脈の内側にある肘前窩の神経を超音波で可視化します。 麻酔液を前腕に注入して、正中神経を標的にします。

術中管理

ブロック評価の後、患者は手術室に移されます。 追加のミダゾラムが投与される場合があります。 必要に応じて 50mcg/kg/分のプロポフォールを開始し、速度を 75mcg/kg/分に増やすことができます。 患者が処置に耐えられない場合は、鎮静を少なくとも 100mcg/kg/分に増やすことができ、ブロックは外科的ブロックの失敗と見なされます。

ブロック評価

患者は、5分間隔で各神経の感覚および運動遮断について評価されます。

成功した麻酔ブロックは、0 または 1 の尺骨または正中領域の感覚スコア、および 2 以下の尺骨または正中運動スコアとして定義されます。 これが標準グループで発生しない場合は、尺骨または正中神経ブロックが実行されます。 これが結合グループで発生しない場合は、全身麻酔が発生します。

神経ブロックの程度は、客観的な手段（動力計による強度試験など）によって評価することもできます。

成功した外科的ブロックは、それ以上の LA 補充または浸潤を必要とせず、鎮静が 75mcg/kg/分以下であると定義されます。

データ収集

データは学習シートに収集されます。 情報は秘密にされ、フォームに患者の識別子はありません。

収集されるデータは、年齢、性別、身長と体重、使用されたブロックの種類、使用された局所麻酔薬の量、すべてのブロックを実行するのにかかった時間、ブロック評価データです。 術中データには、追加の局所麻酔、重度の鎮静または全身麻酔が必要かどうか、およびその理由が記載されています。 術後データは、ブロック関連および手術関連の疼痛スコアについて尋ねる患者アンケートになります。 手術の翌日にフォローアップの電話をして、腕の力と感覚が戻るタイミングを決定します。