Supraklavikulární versus kombinovaný blok pro chirurgii ulnární a střední distribuce ruky

Pozadí

Regionální anestezie se běžně používá pro chirurgii na ruce. Je dobře snášen většinou pacientů a má vysokou bezpečnost.

Nejčastější formou regionální anestezie u této operace je supraklavikulární blok, který je ve většině případů úspěšný. Občas je nutná další nervová blokáda a/nebo mírná sedace. Nejčastější další potřebné blokády nervů jsou pro ulnární a střední nerv.

Tato studie si klade za cíl zjistit, zda nízkoobjemová supraklavikulární blokáda plus selektivní blokáda ulnárního nebo středního nervu zkracuje čas potřebný k nástupu anestezie, zkracuje dobu pooperační úplné imobility končetiny, zlepšuje chirurgickou úspěšnost blokády a zvyšuje počet pacientů. spokojenost oproti standardnímu bloku.

Studie bude zaměřena na detekci 25% rozdílu v úspěšné chirurgické anestezii.

Účel

Zjistit, zda přidání blokády ulnárního nebo středního nervu k supraklavikulární blokádě o nižším objemu urychluje nástup a konzistenci anestezie a návrat funkce končetiny u pacientů podstupujících operaci ruky ve srovnání se standardní supraklavikulární blokádou.

Hypotéza

Nízkoobjemová supraklavikulární blokáda plus selektivní blokády distálního nervu urychlí nástup anestezie, zlepší úspěšnost chirurgického anestetika a zkrátí dobu do návratu funkce horní končetiny ve srovnání se standardní supraklavikulární blokádou.

Studijní populace

Pacienti starší 18 let, uvedení pro operaci ruky v ulnární nebo střední distribuci na University of Alberta Hospital. Studie bude zahájena po etickém schválení a bude probíhat, dokud nebude zapsáno 160 pacientů.

Kritéria vyloučení

• Odmítnutí pacienta
• Alergie na amidová lokální anestetika
• Těžká koagulopatie
• Oboustranná operace horních končetin
• Operace zahrnující kostní štěp z hřebene kyčelního kloubu
• Žádost o celkové anestetikum od chirurgického nebo výzkumného týmu (například studie nervové stimulace)

Metody

Souhlas získá jeden z vyšetřovatelů. Pacienti, kteří si nepřejí účastnit se studie, dostanou buď blokádu brachiálního plexu nebo celkové anestetikum, jak to ošetřující anesteziolog považuje za vhodné.

Pacienti, kteří mají podstoupit operaci prsteníčku nebo malíčků, budou randomizováni tak, aby dostali buď standardní supraklavikulární blok, nebo nízkoobjemový supraklavikulární blok plus blok ulnárního nervu. Pacienti podstupující operaci palce, ukazováčku nebo prostředníku budou randomizováni podobným způsobem do samostatné „střední“ skupiny. Všechny bloky budou před převozem na operační sál umístěny do vyhrazeného prostoru bloku buď zkušeným personálním anesteziologem, nebo supervidovaným pracovníkem v regionální anestezii. Blokáda bude před operací posouzena na motorickou a senzorickou dysfunkci a blok může být v případě potřeby rozšířen. Chirurg určí účinnost chirurgické anestezie a bude anesteziologovi indikovat potřebu chirurgického doplnění lokálního anestetika, silné sedace nebo celkové anestezie. Sedace může být také podávána na žádost pacienta.

Po operaci bude vyplněn dotazník spokojenosti pacienta. Telefonický hovor bude uskutečněn následující den.

Primární měření výsledku

1. Úspěšná chirurgická anestezie

Míry sekundárních výsledků

1. Čas na úspěšný anestetický blok
2. Procesní doba
3. Trvání analgezie
4. Doba trvání slabosti
5. Spokojenost pacienta

Obavy o bezpečnost

Supraklavikulární blokády naváděné ultrazvukem se provádějí již řadu let s nízkou mírou komplikací. Přidání blokády periferního nervu není neobvyklé a představuje minimální dodatečné riziko.

Hlavní obavy

1. Pneumotorax
2. Poškození nervu
3. Intravaskulární injekce způsobující lokální anestetickou toxicitu
4. Infekce

Drobné obavy

1. Selhání bloku
2. Přechodná hemidiafragmatická paréza
3. Přechodný Hornerův syndrom
4. Přechodná paralýza recidivujícího laryngeálního nervu
5. Hematom v místě vpichu

Protokol studie

Pacienti budou převezeni do blokové oblasti. Midazolam bude titrován na vhodnou úroveň. Bude provedena procedura časového limitu, aby se zajistilo, že je zablokována správná strana. Kůže bude dezinfikována. Ultrazvuková sonda bude skenovat supraklavikulární jámu k identifikaci podklíčkové tepny. Brachiální plexus je identifikován posterolaterálně k tepně.

Standardní supraklavikulární blokáda

Kůže bude infiltrována lidokainem. Bude zavedena jehla připojená k nervovému stimulátoru. Cílem bude oblast infero-mediální k brachiálnímu plexu. V této poloze se vstříkne 10 - 20 ml 3:1 lidokainového 2%:0,5% roztoku bupivakainu. Poté se provede povrchnější injekce. Uloží se dalších 10-20 ml roztoku lidokain:bupivakain. Celkový objem bude zaznamenán s maximálně 30 ml.

Nízkoobjemová supraklavikulární blokáda s blokádou ulnárního nervu

Kožní infiltrace a cíl jehly je stejný jako u standardní supraklavikulární blokády. Bude však aplikováno maximálně 15 ml roztoku. Poté je paže unesena a supinována. Je identifikována ulnární tepna. Loketní nerv je vidět mediálně k tepně. 5 ml roztoku se uloží do blízkosti nervu.

Nízkoobjemová supraklavikulární blokáda s blokádou středního nervu

Kožní infiltrace a cíl jehly je stejný jako u standardní supraklavikulární blokády. Bude však aplikováno maximálně 15 ml roztoku. Pacientův loket je flektován a nerv je vizualizován ultrazvukem v antekubitální jamce ležící mediálně k brachiální tepně. Anestetický roztok je uložen na předloktí, aby se zaměřil na střední nerv.

Intraoperační management

Po posouzení bloku bude pacient převezen na operační sál. Může být podán další midazolam. V případě potřeby bude zahájena dávka propofolu v dávce 50 mcg/kg/minutu a rychlost může být zvýšena na 75 mcg/kg/minutu. Pokud pacient není schopen tolerovat zákrok, lze sedaci zvýšit alespoň na 100 mcg/kg/minutu a blokáda je považována za neúspěšnou chirurgickou blokádu.

Blokové hodnocení

Pacienti budou hodnoceni na senzorickou a motorickou blokádu každého nervu v 5minutových intervalech.

Úspěšný anestetický blok bude definován jako skóre citlivosti v ulnární nebo střední oblasti 0 nebo 1 a ulnární nebo střední motorické skóre 2 nebo méně. Pokud k tomu ve standardní skupině nedojde, provede se blokáda ulnárního nebo středního nervu. Pokud k tomu v kombinované skupině nedojde, dojde k celkové anestezii.

Rozsah nervového bloku může být také hodnocen objektivními prostředky (např. testováním síly pomocí dynamometru).

Úspěšná chirurgická blokáda bude definována jako nevyžadující žádné další doplňování nebo infiltraci LA a sedace ne větší než 75 mcg/kg/min.

Sběr dat

Údaje budou shromažďovány na studijním listu. Informace budou důvěrné a ve formuláři nebudou žádné identifikátory pacientů.

Shromážděná data budou věk, pohlaví, výška a váha, typ použitého bloku, množství použitého lokálního anestetika, doba potřebná k provedení všech bloků, údaje o hodnocení bloku. Intraoperační údaje zaznamenají, zda bylo nutné další lokální anestetikum, silná sedace nebo celková anestezie a důvod. Pooperační údaje budou pacientským dotazníkem, který se bude ptát na skóre bolesti související s blokádou a operací. Následný telefonát den po operaci určí načasování návratu síly a pocitu paže.