Supraclavicular versus bloqueio combinado para cirurgia da mão com distribuição ulnar e mediana

Fundo

A anestesia regional é comumente empregada para cirurgia na mão. É bem tolerado pela maioria dos pacientes e tem um alto histórico de segurança.

A forma mais comum de anestesia regional para esta cirurgia é o bloqueio supraclavicular que é bem sucedido na maioria dos casos. Ocasionalmente, é necessário um bloqueio nervoso adicional e/ou sedação moderada. Os bloqueios nervosos adicionais mais frequentes necessários são para os nervos ulnar e mediano.

Este estudo visa avaliar se um bloqueio supraclavicular de baixo volume associado a um bloqueio seletivo do nervo ulnar ou mediano reduz o tempo necessário para o início da anestesia, reduz o tempo de imobilidade completa do membro no pós-operatório, melhora o sucesso cirúrgico do bloqueio e aumenta a segurança do paciente. satisfação, em comparação com um bloco padrão.

O estudo terá poder para detectar uma diferença de 25% na anestesia cirúrgica bem-sucedida.

Propósito

Verificar se a adição de um bloqueio do nervo ulnar ou mediano a um bloqueio supraclavicular de menor volume acelera o início e a consistência da anestesia e o retorno da função do membro em pacientes submetidos a cirurgia de mão quando comparado a um bloqueio supraclavicular padrão.

Hipótese

O bloqueio supraclavicular de baixo volume mais os bloqueios seletivos dos nervos distais irão acelerar o início da anestesia, melhorar o sucesso anestésico cirúrgico e diminuir o tempo para o retorno da função do membro superior quando comparado a um bloqueio supraclavicular padrão.

População do estudo

Pacientes com mais de 18 anos de idade, listados para cirurgia de mão na distribuição ulnar ou mediana no Hospital da Universidade de Alberta. O estudo começará após a aprovação ética e será executado até que 160 pacientes sejam inscritos.

Critério de exclusão

• Recusa do paciente
• Alergia aos anestésicos locais do tipo amida
• Coagulopatia grave
• Cirurgia bilateral do membro superior
• Cirurgia envolvendo enxerto ósseo da crista ilíaca
• Solicitação de anestesia geral da equipe cirúrgica ou de pesquisa (por exemplo, estudos de estimulação nervosa)

Métodos

O consentimento será obtido por um dos investigadores. Os pacientes que não desejarem participar do estudo receberão bloqueio do plexo braquial ou anestesia geral, conforme considerado apropriado pelo anestesiologista responsável.

Os pacientes que serão submetidos à cirurgia nos dedos anelar ou mindinho serão randomizados para receber um bloqueio supraclavicular padrão ou um bloqueio supraclavicular de baixo volume mais bloqueio do nervo ulnar. Os pacientes submetidos à cirurgia no polegar, indicador ou dedo médio serão randomizados de maneira semelhante a um grupo "mediano" separado. Todos os bloqueios serão colocados em uma área de bloqueio designada antes da transferência para a sala de cirurgia por um anestesiologista experiente ou por um colega supervisionado em anestesia regional. O bloqueio será avaliado antes da cirurgia para disfunção motora e sensorial, e o bloqueio pode ser aumentado se necessário. O cirurgião determinará a eficácia da anestesia cirúrgica e indicará ao anestesiologista a necessidade de reforço anestésico local cirúrgico, sedação intensa ou anestesia geral. A sedação também pode ser administrada de acordo com a solicitação do paciente.

No pós-operatório, um questionário de satisfação do paciente será preenchido. Um telefonema será realizado no dia seguinte.

Medidas de resultados primários

1. Anestesia cirúrgica bem-sucedida

Medidas de resultados secundários

1. Tempo para bloqueio anestésico bem-sucedido
2. tempo processual
3. Duração da analgesia
4. Duração da fraqueza
5. Satisfação do paciente

Preocupações de segurança

Os bloqueios supraclaviculares guiados por ultrassom são realizados há muitos anos, com baixo índice de complicações. A adição de um bloqueio de nervo periférico não é incomum e representa um risco adicional mínimo.

Principais preocupações

1. Pneumotórax
2. Danos nos nervos
3. Injeção intravascular causando toxicidade anestésica local
4. Infecção

Preocupações menores

1. Falha no bloco
2. Paresia hemidiafragmática transitória
3. Síndrome de Horner transitória
4. Paralisia transitória do nervo laríngeo recorrente
5. Hematoma no local da injeção

Protocolo de estudo

Os pacientes serão transferidos para a área do bloco. O midazolam será titulado para um nível apropriado. Um procedimento de tempo limite será realizado para garantir que o lado correto esteja sendo bloqueado. A pele será desinfetada. A sonda de ultrassom examinará a fossa supraclavicular para identificar a artéria subclávia. O plexo braquial é identificado póstero-lateralmente à artéria.

Bloqueio supraclavicular padrão

A pele será infiltrada com lidocaína. Uma agulha acoplada a um estimulador de nervos será introduzida. O alvo será uma área ínfero-medial ao plexo braquial. Nesta posição são injetados 10 - 20 ml de solução de lidocaína 3:1 2%: solução de bupivacaína 0,5%. Uma injeção mais superficial é então feita. São depositados mais 10-20 ml da solução Lidocaína:Bupivacaína. O volume total será registrado com no máximo 30mls.

Bloqueio supraclavicular de baixo volume com bloqueio do nervo ulnar

A infiltração cutânea e o alvo da agulha são os mesmos do bloqueio supraclavicular padrão. No entanto, serão injetados no máximo 15ml da solução. O braço é então abduzido e supinado. A artéria ulnar é identificada. O nervo ulnar é visto medial à artéria. 5ml da solução são depositados adjacente ao nervo.

Bloqueio supraclavicular de baixo volume com bloqueio do nervo mediano

A infiltração cutânea e o alvo da agulha são os mesmos do bloqueio supraclavicular padrão. No entanto, serão injetados no máximo 15ml da solução. O cotovelo do paciente é flexionado e o nervo é visualizado no ultrassom na fossa antecubital situada medial à artéria braquial. A solução anestésica é depositada no antebraço para atingir o nervo mediano.

Gerenciamento intraoperatório

Após a avaliação do bloco, o paciente será transferido para a sala de cirurgia. Pode ser administrado midazolam adicional. Propofol a 50mcg/kg/minuto será iniciado se necessário, e a taxa pode ser aumentada para 75mcg/kg/minuto. Se o paciente não tolerar o procedimento, a sedação pode ser aumentada para pelo menos 100mcg/kg/minuto e o bloqueio é considerado um bloqueio cirúrgico sem sucesso.

Avaliação em bloco

Os pacientes serão avaliados quanto ao bloqueio sensorial e motor de cada nervo em intervalos de 5 minutos.

Um bloqueio anestésico bem-sucedido será definido como uma pontuação de sensação na área ulnar ou mediana de 0 ou 1 e uma pontuação motora ulnar ou mediana de 2 ou menos. Se isso não ocorrer no grupo padrão, um bloqueio do nervo ulnar ou mediano será realizado. Se isso não ocorrer no grupo combinado, será realizada anestesia geral.

A extensão do bloqueio do nervo também pode ser avaliada por meios objetivos (por exemplo, teste de força com um dinamômetro).

Um bloqueio cirúrgico bem-sucedido será definido como não exigindo reforço ou infiltração adicional de AL e sedação não superior a 75mcg/kg/min.

Coleção de dados

Os dados serão coletados em uma planilha de estudo. As informações serão mantidas em sigilo e não haverá identificadores de pacientes no formulário.

Os dados coletados serão idade, sexo, altura e peso, o tipo de bloqueio usado, a quantidade de anestésico local usado, o tempo necessário para realizar todos os bloqueios, os dados de avaliação do bloqueio. Os dados intraoperatórios indicarão se foi necessária anestesia local adicional, sedação pesada ou anestesia geral e o motivo. Os dados pós-operatórios serão um questionário do paciente perguntando sobre o escore de dor relacionada ao bloqueio e à cirurgia. Um telefonema de acompanhamento no dia seguinte à cirurgia determinará o tempo de retorno da força e sensação do braço.