Supraclavicular Versus Combined Block for Ulnar og Median Distribution Hand Surgery

Bakgrunn

Regional anestesi brukes ofte for kirurgi på hånden. Det tolereres godt av de fleste pasienter og har høy sikkerhetsopptegnelse.

Den vanligste formen for regional anestesi for denne operasjonen er den supraklavikulære blokkeringen som er vellykket i de fleste tilfeller. Noen ganger er en ekstra nerveblokk og/eller moderat sedasjon nødvendig. De hyppigste ekstra nerveblokkene som kreves er for ulnar og mediannerver.

Denne studien tar sikte på å ta for seg hvorvidt en supraklavikulær blokk med lavt volum pluss en selektiv ulnar eller median nerveblokk reduserer tiden det tar før anestesi starter, reduserer tiden for postoperativ fullstendig immobilitet i lemmer, forbedrer blokkeringens kirurgiske suksess og øker pasienten. tilfredshet, sammenlignet med en standard blokk.

Studien vil bli drevet for å oppdage en 25 % forskjell i vellykket kirurgisk anestesi.

Hensikt

For å fastslå om tillegg av en ulnar eller median nerveblokk til en supraklavikulær blokk med lavere volum fremskynder starten og konsistensen av anestesi, og tilbakeføringen av lemfunksjonen hos pasienter som gjennomgår håndkirurgi sammenlignet med en standard supraklavikulær blokkering.

Hypotese

Lavt volum supraklavikulær blokkering pluss selektive distale nerveblokker vil fremskynde begynnelsen av anestesi, forbedre kirurgisk anestesisuksess og redusere tiden til tilbakeføring av funksjon i øvre lemmer sammenlignet med en standard supraklavikulær blokkering.

Studiepopulasjon

Pasienter over 18 år, oppført for håndkirurgi i ulnar eller median distribusjon ved University of Alberta Hospital. Studien vil starte etter etisk godkjenning og vil pågå til 160 pasienter er registrert.

Eksklusjonskriterier

• Pasient avslag
• Allergi mot amide lokalbedøvelse
• Alvorlig koagulopati
• Bilateral kirurgi i øvre lemmer
• Kirurgi som involverer beintransplantasjon fra hoftekammen
• Forespørsel om generell anestesi fra kirurgisk eller forskningsteam (for eksempel nervestimuleringsstudier)

Metoder

Samtykke vil innhentes av en av etterforskerne. Pasienter som ikke ønsker å delta i studien, vil motta enten en plexus brachialis blokk eller en generell anestesi som anses hensiktsmessig av den behandlende anestesilegen.

Pasienter som skal opereres på ringen eller pinkefingrene vil bli randomisert til å motta enten en standard supraklavikulær blokkering eller en supraklavikulær blokk med lavt volum pluss ulnar nerveblokk. Pasienter som får kirurgi på tommelen, pekeren eller langfingrene vil bli randomisert på lignende måte til en egen "median"-gruppe. Alle blokker vil bli plassert i et angitt blokkområde før de overføres til operasjonssalen av enten en erfaren anestesilege eller en veiledet stipendiat i regional anestesi. Blokken vil bli vurdert før operasjon for motorisk og sensorisk dysfunksjon, og blokken kan forsterkes om nødvendig. Kirurgen vil avgjøre effektiviteten av den kirurgiske anestesi, og vil indikere behov for kirurgisk lokalbedøvelse, kraftig sedasjon eller generell anestesi til anestesilegen. Sedasjon kan også gis etter pasientens forespørsel.

Postoperativt vil et spørreskjema om pasienttilfredshet fylles ut. En telefonsamtale vil bli gjennomført dagen etter.

Primære resultatmål

1. Vellykket kirurgisk anestesi

Sekundære utfallsmål

1. Tid for vellykket anestesiblokk
2. Prosedyretid
3. Varighet av analgesi
4. Varighet av svakhet
5. Pasienttilfredshet

Sikkerhetsbekymringer

Ultralydveiledet supraklavikulær blokkering har vært utført i mange år, med lav komplikasjonsrate. Tilsetning av en perifer nerveblokk er ikke uvanlig, og utgjør minimal tilleggsrisiko.

Store bekymringer

1. Pneumotoraks
2. Nerveskade
3. Intravaskulær injeksjon som forårsaker lokalbedøvelsestoksisitet
4. Infeksjon

Mindre bekymringer

1. Blokker feil
2. Forbigående hemidiafragmatisk parese
3. Forbigående Horners syndrom
4. Forbigående tilbakevendende larynxnerveparese
5. Hematom på injeksjonsstedet

Studieprotokoll

Pasienter vil bli overført til blokkområdet. Midazolam vil bli titrert til et passende nivå. En timeout-prosedyre vil bli utført for å sikre at den riktige siden blir blokkert. Huden vil bli desinfisert. Ultralydsonden vil skanne den supraclavikulære fossa for å identifisere arterien subclavia. Plexus brachialis identifiseres postero-lateralt for arterien.

Standard supraklavikulær blokk

Huden vil bli infiltrert med lidokain. En nål festet til en nervestimulator vil bli introdusert. Målet vil være et område infero-medialt til plexus brachialis. I denne posisjonen injiseres 10 - 20 ml av en 3:1 Lidocaine 2 %: 0,5 % Bupivacaine-løsning. Deretter foretas en mer overfladisk injeksjon. Ytterligere 10-20 ml av Lidocaine:Bupivacaine-løsningen avsettes. Det totale volumet vil bli registrert med maksimalt 30 ml.

Lavvolum supraklavikulær blokk med ulnar nerveblokk

Hudinfiltrasjonen og målet for nålen er den samme som for standard supraklavikulær blokk. Imidlertid vil maksimalt 15 ml av løsningen injiseres. Armen blir deretter bortført og supinert. Ulnararterien er identifisert. Ulnarnerven ses medialt til arterien. 5 ml av løsningen avsettes ved siden av nerven.

Lavvolum supraklavikulær blokk med median nerveblokk

Hudinfiltrasjonen og målet for nålen er den samme som for standard supraklavikulær blokk. Imidlertid vil maksimalt 15 ml av løsningen injiseres. Pasientens albue bøyes og nerven visualiseres på ultralyd i antecubital fossa liggende medialt til arterien brachialis. Bedøvelsesløsning avsettes i underarmen for å målrette mot medianusnerven.

Intraoperativ ledelse

Etter blokkvurdering vil pasienten bli overført til operasjonsstuen. Ytterligere midazolam kan gis. Propofol ved 50mcg/kg/minutt vil bli påbegynt om nødvendig, og hastigheten kan økes til 75mcg/kg/minutt. Hvis pasienten ikke er i stand til å tolerere prosedyren, kan sedasjonen økes til minst 100 mikrogram/kg/minutt og blokkeringen anses som en mislykket kirurgisk blokkering.

Blokkvurdering

Pasienter vil bli vurdert for sensorisk og motorisk blokade av hver nerve med 5 minutters mellomrom.

En vellykket anestesiblokk vil bli definert som en sensasjonsscore i ulnar eller medianområdet på 0 eller 1, og en ulnar eller median motorisk score på 2 eller mindre. Dersom dette ikke forekommer i standardgruppen, vil en ulnar eller median nerveblokk utføres. Hvis dette ikke skjer i den kombinerte gruppen, vil en generell anestesi oppstå.

Utstrekning av nerveblokker kan også vurderes på objektive måter (f.eks. styrketesting med dynamometer).

En vellykket kirurgisk blokkering vil bli definert som at den ikke krever ytterligere LA-påfylling eller infiltrasjon, og sedasjon som ikke er større enn 75 mikrogram/kg/min.

Datainnsamling

Data vil bli samlet inn på et studieark. Informasjon vil bli holdt konfidensiell og det vil ikke være noen pasientidentifikatorer på skjemaet.

Dataene som samles inn vil være alder, kjønn, høyde og vekt, type blokk som brukes, mengden lokalbedøvelse som brukes, hvor lang tid det tar å utføre alle blokker, blokkvurderingsdata. Intraoperative data vil notere om ytterligere lokalbedøvelse, kraftig sedasjon eller generell anestesi var nødvendig og årsaken. Postoperative data vil være et pasientspørreskjema som spør om blokkrelatert og operasjonsrelatert smertescore. En oppfølgingssamtale dagen etter operasjonen vil bestemme tidspunktet for tilbakeføring av kraft og følelse av armen.