Blok nadobojczykowy kontra blok kombinowany do chirurgii ręki łokciowej i środkowej

Tło

Znieczulenie regionalne jest powszechnie stosowane przy operacjach ręki. Jest dobrze tolerowany przez większość pacjentów i ma wysoki poziom bezpieczeństwa.

Najczęstszą formą znieczulenia regionalnego do tej operacji jest blokada nadobojczykowa, która w większości przypadków jest skuteczna. Czasami wymagana jest dodatkowa blokada nerwu i/lub umiarkowana sedacja. Najczęściej wymagane dodatkowe blokady nerwów dotyczą nerwów łokciowego i pośrodkowego.

Niniejsze badanie ma na celu sprawdzenie, czy blokada nadobojczykowa o małej objętości w połączeniu z selektywną blokadą nerwu łokciowego lub pośrodkowego skraca czas potrzebny do rozpoczęcia znieczulenia, skraca czas pooperacyjnego całkowitego unieruchomienia kończyny, poprawia powodzenie chirurgiczne blokady i zwiększa satysfakcja w porównaniu ze standardowym blokiem.

Badanie będzie miało moc pozwalającą na wykrycie 25% różnicy w skutecznym znieczuleniu chirurgicznym.

Zamiar

Ustalenie, czy dodanie blokady nerwu łokciowego lub pośrodkowego do blokady nadobojczykowej o mniejszej objętości przyspiesza początek i kontynuację znieczulenia oraz powrót funkcji kończyny u pacjentów poddawanych zabiegom chirurgicznym ręki w porównaniu ze standardową blokadą nadobojczykową.

Hipoteza

Blokada nadobojczykowa o małej objętości plus selektywne blokady nerwów dystalnych przyspieszą początek znieczulenia, poprawią powodzenie znieczulenia chirurgicznego i skrócą czas powrotu funkcji kończyny górnej w porównaniu ze standardową blokadą nadobojczykową.

Badana populacja

Pacjenci w wieku powyżej 18 lat, zakwalifikowani do operacji ręki w rozmieszczeniu łokciowym lub środkowym w szpitalu University of Alberta. Badanie rozpocznie się po zatwierdzeniu etycznym i będzie trwało do czasu zapisania 160 pacjentów.

Kryteria wyłączenia

• Odmowa pacjenta
• Alergia na miejscowe środki znieczulające amidowe
• Ciężka koagulopatia
• Obustronna operacja kończyny górnej
• Operacja przeszczepu kości z grzebienia biodrowego
• Prośba o znieczulenie ogólne od zespołu chirurgicznego lub badawczego (na przykład badania stymulacji nerwów)

Metody

Zgodę uzyska jeden ze śledczych. Pacjenci, którzy nie chcą uczestniczyć w badaniu, otrzymają albo blokadę splotu ramiennego, albo znieczulenie ogólne według uznania prowadzącego anestezjologa.

Pacjenci, którzy mają przejść operację palca serdecznego lub małego palca, zostaną losowo przydzieleni do grupy otrzymującej standardową blokadę nadobojczykową lub blokadę nadobojczykową o małej objętości z blokadą nerwu łokciowego. Pacjenci poddawani operacji kciuka, palca wskazującego lub środkowego zostaną losowo przydzieleni w podobny sposób do oddzielnej grupy „mediany”. Wszystkie bloki zostaną umieszczone w wyznaczonym obszarze bloku przed przeniesieniem na salę operacyjną przez doświadczonego anestezjologa personelu lub nadzorowanego asystenta anestezjologa regionalnego. Blokada zostanie oceniona przed operacją pod kątem dysfunkcji motorycznych i czuciowych, aw razie potrzeby blokada może zostać wzmocniona. Chirurg określi skuteczność znieczulenia chirurgicznego i wskaże anestezjologowi konieczność chirurgicznego uzupełnienia znieczulenia miejscowego, silnej sedacji lub znieczulenia ogólnego. Sedacja może być również podawana na życzenie pacjenta.

Po zabiegu zostanie wypełniona ankieta satysfakcji pacjenta. Rozmowa telefoniczna zostanie przeprowadzona następnego dnia.

Podstawowe miary wyniku

1. Skuteczne znieczulenie chirurgiczne

Miary wyników drugorzędnych

1. Czas na skuteczną blokadę znieczulającą
2. Czas proceduralny
3. Czas trwania analgezji
4. Czas trwania osłabienia
5. Zadowolenie pacjenta

Względy bezpieczeństwa

Blokady nadobojczykowe pod kontrolą USG są wykonywane od wielu lat z niskim odsetkiem powikłań. Dodanie blokady nerwów obwodowych nie jest rzadkością i stwarza minimalne dodatkowe ryzyko.

Główne obawy

1. Odma płucna
2. Uszkodzenie nerwów
3. Wstrzyknięcie donaczyniowe powodujące miejscową toksyczność znieczulającą
4. Infekcja

Drobne obawy

1. Awaria bloku
2. Przejściowy niedowład połowiczy przepony
3. Przemijający zespół Hornera
4. Przemijające porażenie nerwu krtaniowego wstecznego
5. Krwiak w miejscu wstrzyknięcia

Protokół badania

Pacjenci będą przenoszeni na teren bloku. Midazolam będzie miareczkowany do odpowiedniego poziomu. Przeprowadzona zostanie procedura zatrzymania czasu, aby upewnić się, że właściwa strona jest blokowana. Skóra zostanie zdezynfekowana. Sonda ultrasonograficzna skanuje dół nadobojczykowy w celu identyfikacji tętnicy podobojczykowej. Splot ramienny jest identyfikowany tylno-bocznie od tętnicy.

Standardowa blokada nadobojczykowa

Skóra zostanie nasączona lidokainą. Zostanie wprowadzona igła przymocowana do stymulatora nerwów. Celem będzie obszar dolno-przyśrodkowy do splotu ramiennego. W tej pozycji wstrzykuje się 10 - 20 ml 3:1 roztworu lidokainy 2%: 0,5% bupiwakainy. Następnie wykonuje się bardziej powierzchowne wstrzyknięcie. Nanosi się kolejne 10-20 ml roztworu lidokaina: bupiwakaina. Całkowita objętość zostanie zarejestrowana z maksymalnie 30 ml.

Blokada nadobojczykowa o małej objętości z blokadą nerwu łokciowego

Naciek skóry i cel igły są takie same jak w przypadku standardowej blokady nadobojczykowej. Jednak maksymalnie 15 ml roztworu zostanie wstrzyknięte. Ramię jest następnie uprowadzone i supinowane. Tętnica łokciowa jest zidentyfikowana. Nerw łokciowy jest widoczny przyśrodkowo w stosunku do tętnicy. 5 ml roztworu umieszcza się w pobliżu nerwu.

Blokada nadobojczykowa o małej objętości z blokadą nerwu pośrodkowego

Naciek skóry i cel igły są takie same jak w przypadku standardowej blokady nadobojczykowej. Jednak maksymalnie 15 ml roztworu zostanie wstrzyknięte. Łokieć pacjenta jest zgięty, a nerw uwidacznia się w badaniu ultrasonograficznym w dole przedłokciowym leżącym przyśrodkowo od tętnicy ramiennej. Roztwór znieczulający osadza się w przedramieniu, aby celować w nerw pośrodkowy.

Postępowanie śródoperacyjne

Po ocenie bloku pacjent zostanie przeniesiony na blok operacyjny. Można podać dodatkowy midazolam. W razie potrzeby rozpocznie się podawanie propofolu w dawce 50 μg/kg/minutę, a dawkę można zwiększyć do 75 μg/kg/minutę. Jeśli pacjent nie toleruje zabiegu, można zwiększyć sedację do co najmniej 100 μg/kg/min, a blokadę uznaje się za nieudaną blokadę chirurgiczną.

Ocena bloku

Pacjenci będą oceniani pod kątem blokady czuciowej i ruchowej każdego nerwu w 5-minutowych odstępach.

Udana blokada anestezjologiczna zostanie zdefiniowana jako ocena czucia w okolicy łokciowej lub środkowej wynosząca 0 lub 1 oraz ocena ruchowa łokciowa lub środkowa wynosząca 2 lub mniej. Jeśli nie wystąpi to w grupie standardowej, zostanie wykonana blokada nerwu łokciowego lub pośrodkowego. Jeśli tak się nie stanie w grupie połączonej, nastąpi znieczulenie ogólne.

Stopień blokady nerwu można również ocenić za pomocą obiektywnych środków (np. test wytrzymałościowy za pomocą dynamometru).

Udana blokada chirurgiczna zostanie zdefiniowana jako niewymagająca dalszego uzupełniania lub infiltracji LA oraz sedacji nie większej niż 75 μg/kg/min.

Zbieranie danych

Dane zostaną zebrane na karcie badania. Informacje będą traktowane jako poufne, a na formularzu nie będzie żadnych identyfikatorów pacjentów.

Zbierane dane to wiek, płeć, wzrost i waga, rodzaj zastosowanej blokady, ilość użytego środka miejscowo znieczulającego, czas potrzebny na wykonanie wszystkich blokad, dane dotyczące oceny blokady. Dane śródoperacyjne będą zawierały informacje o tym, czy konieczne było dodatkowe znieczulenie miejscowe, silna sedacja lub znieczulenie ogólne oraz przyczyna. Dane pooperacyjne będą stanowić kwestionariusz pacjenta z pytaniem o ocenę bólu związanego z blokadą i operacją. Kolejna rozmowa telefoniczna następnego dnia po operacji określi czas powrotu mocy i czucia w ramieniu.