Supraklavikulær versus kombineret blok til ulnar og median distributionshåndkirurgi

Baggrund

Regional anæstesi er almindeligvis ansat til operation på hånden. Det tolereres godt af de fleste patienter og har et højt sikkerhedsniveau.

Den mest almindelige form for regional anæstesi til denne operation er den supraclavikulære blokering, som er vellykket i de fleste tilfælde. Lejlighedsvis er en ekstra nerveblokade og/eller moderat sedation påkrævet. De hyppigste ekstra nerveblokeringer, der kræves, er til ulnar- og mediannerverne.

Denne undersøgelse har til formål at undersøge, om en supraclavikulær blokering med lavt volumen plus en selektiv ulnar eller median nerveblokering reducerer den tid, det tager at starte anæstesi, reducerer tiden for postoperativ fuldstændig immobilitet i lemmerne, forbedrer blokeringens kirurgiske succes og øger patienten. tilfredshed sammenlignet med en standardblok.

Undersøgelsen vil blive drevet til at opdage en 25% forskel i vellykket kirurgisk anæstesi.

Formål

For at fastslå, om tilføjelsen af ​​en ulnar eller median nerveblok til en supraklavikulær blok med lavere volumen fremskynder starten og konsistensen af ​​anæstesi og tilbagevenden af ​​lemmerfunktion hos patienter, der gennemgår håndkirurgi sammenlignet med en standard supraclavikulær blokering.

Hypotese

Lavvolumen supraclavikulær blokering plus selektive distale nerveblokke vil fremskynde starten af ​​anæstesi, forbedre kirurgisk bedøvelsessucces og reducere tiden til tilbagevenden af ​​funktionen af ​​øvre lemmer sammenlignet med en standard supraclavikulær blokering.

Studiepopulation

Patienter over 18 år, opført til håndkirurgi i ulnar eller medianfordeling på University of Alberta Hospital. Studiet vil påbegyndes efter etisk godkendelse og vil løbe indtil 160 patienter er tilmeldt.

Eksklusionskriterier

• Patient afslag
• Allergi over for amide lokalbedøvelsesmidler
• Alvorlig koagulopati
• Bilateral operation af øvre lemmer
• Kirurgi, der involverer knogletransplantation fra hoftekammen
• Anmodning om generel anæstesi fra kirurgisk eller forskerhold (for eksempel nervestimulationsundersøgelser)

Metoder

Samtykke vil blive indhentet af en af ​​efterforskerne. Patienter, der ikke ønsker at deltage i undersøgelsen, vil modtage enten en plexus brachialis blok eller en generel anæstesi, som den behandlende anæstesilæge skønner passende.

Patienter, der skal opereres på ringen eller pinkefingrene, vil blive randomiseret til at modtage enten en standard supraclavikulær blokering eller en supraklavikulær blok med lavt volumen plus ulnar nerveblok. Patienter, der får operation på tommelfingeren, pege- eller langfingeren, vil blive randomiseret på lignende måde til en separat "median"-gruppe. Alle blokke vil blive placeret i et udpeget blokområde inden overførsel til operationsstuen af ​​enten en erfaren anæstesilæge eller en superviseret fellow i regional anæstesi. Blokken vil blive vurderet inden operationen for motorisk og sensorisk dysfunktion, og blokeringen kan forstærkes, hvis det er nødvendigt. Kirurgen vil bestemme effektiviteten af ​​den kirurgiske anæstesi og vil indikere behov for kirurgisk lokalbedøvelse, kraftig sedation eller generel anæstesi til anæstesiologen. Sedation kan også administreres efter patientens ønske.

Efter operationen vil der blive udfyldt et patienttilfredshedsspørgeskema. Et telefonopkald vil blive foretaget den følgende dag.

Primære resultatmål

1. Succesfuld kirurgisk anæstesi

Sekundære resultatmål

1. Tid til vellykket bedøvelsesblok
2. Proceduretid
3. Varighed af analgesi
4. Varighed af svaghed
5. Patienttilfredshed

Sikkerhedsproblemer

Ultralydsvejledte supraclavikulære blokeringer er blevet udført i mange år med en lav komplikationsrate. Tilføjelse af en perifer nerveblok er ikke ualmindeligt og udgør minimal yderligere risiko.

Store bekymringer

1. Pneumothorax
2. Nerveskade
3. Intravaskulær injektion forårsager lokalbedøvende toksicitet
4. Infektion

Mindre bekymringer

1. Blok fejl
2. Forbigående hemidiaphragmatisk parese
3. Forbigående Horners syndrom
4. Forbigående tilbagevendende larynxnerveparese
5. Hæmatom på injektionsstedet

Studieprotokol

Patienter vil blive overført til blokområdet. Midazolam vil blive titreret til et passende niveau. En timeout-procedure vil blive gennemført for at sikre, at den korrekte side bliver blokeret. Huden vil blive desinficeret. Ultralydssonden scanner den supraclavikulære fossa for at identificere arterien subclavia. Plexus brachialis identificeres postero-lateralt for arterien.

Standard supraclavikulær blokering

Huden vil blive infiltreret med lidocain. En nål fastgjort til en nervestimulator vil blive introduceret. Målet vil være et område infero-medialt til plexus brachialis. I denne position injiceres 10 - 20 ml af en 3:1 Lidocain 2%: 0,5% Bupivacain opløsning. Derefter foretages en mere overfladisk indsprøjtning. Yderligere 10-20 ml af Lidocaine:Bupivacaine-opløsningen deponeres. Det samlede volumen vil blive registreret med et maksimum på 30 ml.

Lavt volumen supraklavikulær blok med ulnar nerveblok

Hudinfiltrationen og nålens mål er det samme som for den standard supraclavikulære blok. Der vil dog maksimalt blive injiceret 15 ml af opløsningen. Armen bliver derefter bortført og supineret. Ulnararterien identificeres. Ulnarnerven ses medial til arterien. 5 ml af opløsningen deponeres ved siden af ​​nerven.

Lavt volumen supraklavikulær blok med median nerveblok

Hudinfiltrationen og nålens mål er det samme som for den standard supraclavikulære blok. Der vil dog maksimalt blive injiceret 15 ml af opløsningen. Patientens albue bøjes, og nerven visualiseres på ultralyd i den antecubitale fossa, der ligger medialt i forhold til arterien brachialis. Bedøvelsesopløsning deponeres i underarmen for at målrette mod medianusnerven.

Intraoperativ ledelse

Efter blokvurdering vil patienten blive overført til operationsstuen. Yderligere midazolam kan gives. Propofol ved 50 mcg/kg/minut vil blive påbegyndt, hvis det er nødvendigt, og hastigheden kan øges til 75 mcg/kg/minut. Hvis patienten ikke er i stand til at tolerere proceduren, kan sedationen øges til mindst 100 mcg/kg/minut, og blokeringen anses for at være en mislykket kirurgisk blokering.

Blokvurdering

Patienterne vil blive vurderet for sensorisk og motorisk blokade af hver nerve med 5 minutters intervaller.

En vellykket bedøvelsesblokering vil blive defineret som en sensationsscore i ulnar eller medianområdet på 0 eller 1 og en ulnar eller median motorisk score på 2 eller mindre. Hvis dette ikke sker i standardgruppen, vil der blive udført en ulnar eller median nerveblok. Hvis dette ikke sker i den kombinerede gruppe, vil en generel anæstesi forekomme.

Omfanget af nerveblokeringer kan også vurderes ved objektive midler (f.eks. styrketest med et dynamometer).

En vellykket kirurgisk blokering vil blive defineret som at den ikke kræver yderligere LA-top-up eller infiltration og sedation, der ikke er større end 75 mcg/kg/min.

Dataindsamling

Data vil blive indsamlet på et studieark. Oplysninger vil blive holdt fortrolige, og der vil ikke være nogen patientidentifikatorer på formularen.

De indsamlede data vil være alder, køn, højde og vægt, typen af ​​anvendt blok, mængden af ​​anvendt lokalbedøvelse, længden af ​​tid det tager at udføre alle blokeringer, blokvurderingsdataene. Intraoperative data vil notere, om yderligere lokalbedøvelse, kraftig sedation eller generel anæstesi var påkrævet og årsagen. Postoperative data vil være et patientspørgeskema, der spørger om blokrelateret og operationsrelateret smertescore. Et opfølgende telefonopkald dagen efter operationen vil bestemme tidspunktet for tilbagevenden af ​​kraft og fornemmelse af armen.