Kortikosteroidit ja anti-TNF metotreksaattiin riittämättömällä vasteella nivelreumapotilaalla

Nivelreuma (RA) on autoimmuunisairaus, joka aiheuttaa kroonista tulehdusta nivelissä ja niveliä ympäröivissä kudoksissa sekä muissa kehon elimissä. Nivelreuman varhainen diagnoosi ja varhainen aggressiivinen hoito voivat auttaa estämään nivelvaurioita, epämuodostumia ja vammaisuutta.

RA:n hallinta perustuu useisiin periaatteisiin; lääkehoito, johon kuuluu sairautta modifioivia reumalääkkeitä (DMARDS), mutta myös ei-steroidisia tulehduskipulääkkeitä (NSAID) ja glukokortikoideja (GC) sekä ei-farmakologisia toimenpiteitä, kuten fyysisiä, työperäisiä ja psykologisia terapeuttisia lähestymistapoja , yhdessä voivat johtaa terapeuttiseen menestykseen. Kuitenkin nivelreuman hoidon peruspilari on DMARD-lääkkeiden käyttö. Metotreksaatti (MTX) on ankkurilääke nivelreuman hoidossa, ja sitä on käytetty vuosikymmeniä.

Uusia ja erittäin tehokkaita DMARDSeja on ilmaantunut viime vuosiin saakka – erityisesti biologisia aineita, jotka kohdistuvat tuumorinekroositekijään, interleukiini 1 (IL-1) -reseptoriin, IL-6-reseptoriin, B-lymfosyytteihin ja T-solujen yhteisstimulaatioon. . Lisäksi hoitostrategiat ovat muuttuneet tänä aikana. Aluksi vaadittiin varhaista lähetettä ja varhaista DMARD-hoidon aloittamista vastaavien kliinisen tehokkuuden todisteiden perusteella.

EULAR (EUROPEAN LEAGUE AGAINST RHEMATISM) -suosituksissa nivelreuman hoitoon (3) korostetaan, että hoidon tulee pyrkiä saavuttamaan remissio tai alhainen taudin aktiivisuus (DAS 28 -pistemäärä ≤ 3,2) mahdollisimman pian jokaisessa potilaassa; niin kauan kuin tavoitetta ei ole saavutettu, hoitoa tulee säätää säännöllisellä (1-3 kuukauden välein) ja tiukasti seurannalla.

MTX:n (1) tulisi olla osa ensimmäistä hoitostrategiaa potilailla, joilla on aktiivinen nivelreuma, ja jos MTX:n vasta-aihe (tai intoleranssi) on olemassa, muita DMARD-lääkkeitä tulee harkita.

GC:t (1), joita on lisätty pieninä tai kohtalaisen suurina annoksina synteettiseen DMARD-monoterapiaan (tai synteettisten DMARD-lääkkeiden yhdistelmiin), hyödyttävät lyhytaikaista alkuhoitoa, mutta niitä tulee pienentää niin nopeasti kuin kliinisesti mahdollista.

Systemaattisessa katsauksessa (4) GC:t havaittiin tehokkaiksi oireiden lievittämisessä ja radiografisen etenemisen estämisessä joko monoterapiana tai yhdistelmähoitona.

Potilaille, jotka eivät reagoi riittävästi MTX:ään ja/tai muihin synteettisiin DMARDeihin joko GC:n kanssa tai ilman, biologisten DMARDien hoito tulee aloittaa (1); Nykyinen käytäntö olisi aloittaa TNF-estäjän (adalimumabi, sertolitsumabi, etanersepti, golimumabi tai infliksimabi) käyttö, joka tulisi yhdistää MTX:n kanssa.

Useimmissa tutkimuksissa, jotka sisälsivät GC:t nivelreuman hoitoon, se sisällytettiin tutkimuksen alussa (1).

Äskettäisessä tutkimuksessa (2) pieniannoksisen prednisonin sisällyttäminen alusta alkaen kaksivuotiseen MTX-pohjaiseen tiukkaan kontrollin hoitostrategiaan varhaisen nivelreuman hoitoon lisää molempien tehokkuutta (ts. sairauden aktiivisuusmuuttujat) ja lopputulos (ts. erosiivinen nivelvaurio) lisäämättä toksisuutta. Se vähentää myös (varhaisen) hoidon tarvetta biologisilla lääkkeillä.

Anti-TNF-hoito on kallista ja sisältää infektioriskin. Tietojemme mukaan ei ole olemassa tutkimusta, jossa verrattaisiin pienten steroidiannosten lisäämistä anti-TNF:n lisäämiseen potilailla, jotka eivät olleet sietäneet 25 mg MTX:ää.

Tutkijat ovat suunnitelleet tämän tutkimuksen vertaamaan pienten prednisoloniannosten (10 mg) päivittäisen lisäyksen tehokkuutta jonkin saatavilla olevan anti-TNF-lääkkeen lisäämisen tehokkuuteen potilailla, jotka eivät saavuttaneet remissiota suurimmalla siedetyllä MTX-annoksella (25 mg asti). .