Corticosteroidi e anti-TNF nel paziente con artrite reumatoide che risponde in modo inadeguato al metotrexato

L'artrite reumatoide (AR) è una malattia autoimmune che provoca infiammazione cronica delle articolazioni e dei tessuti intorno alle articolazioni, così come in altri organi del corpo. La diagnosi precoce dell'artrite reumatoide e un trattamento aggressivo precoce possono aiutare a prevenire danni articolari, deformità e disabilità.

La gestione dell'AR si basa su diversi principi; trattamento farmacologico, che comprende farmaci antireumatici modificanti la malattia (DMARDS), ma anche farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS) e glucocorticoidi (GC), nonché misure non farmacologiche, come approcci terapeutici fisici, occupazionali e psicologici , insieme possono portare al successo terapeutico. Tuttavia, il cardine del trattamento dell'AR è l'applicazione dei DMARD. Il metotrexato (MTX) è il farmaco di riferimento nella gestione dell'AR ed è stato utilizzato per molti decenni.

Nuovi e altamente efficaci DMARD hanno continuato ad emergere fino agli anni più recenti, in particolare agenti biologici che prendono di mira il fattore di necrosi tumorale, il recettore dell'interleuchina 1 (IL-1), il recettore dell'IL-6, i linfociti B e la costimolazione delle cellule T . Inoltre, le strategie terapeutiche sono cambiate durante questo periodo, richiedendo inizialmente il rinvio precoce e l'istituzione precoce del trattamento con DMARD sulla base delle rispettive prove di efficacia clinica.

Le raccomandazioni EULAR (EUROPEAN LEAGUE AGAINST RHEUMATISM) per il trattamento dell'artrite reumatoide (3) sottolineano che il trattamento dovrebbe mirare a raggiungere l'obiettivo della remissione o della bassa attività di malattia (punteggio DAS 28 ≤ 3,2) il prima possibile in ogni paziente; fintanto che l'obiettivo non è stato raggiunto, il trattamento deve essere aggiustato mediante un monitoraggio frequente (ogni 1-3 mesi) e rigoroso.

Il MTX (1) dovrebbe far parte della prima strategia terapeutica nei pazienti con AR attiva e quando sono presenti controindicazioni (o intolleranza) al MTX, dovrebbero essere presi in considerazione altri DMARD.

I GC (1) aggiunti a dosi da basse a moderatamente alte alla monoterapia con DMARD sintetico (o combinazioni di DMARD sintetici) forniscono benefici come trattamento iniziale a breve termine, ma dovrebbero essere ridotti gradualmente il più rapidamente possibile clinicamente.

In una revisione sistematica (4), i GC sono risultati efficaci nell'alleviare segni e sintomi e nell'inibire la progressione radiografica, sia come monoterapia che come terapia di combinazione.

Nei pazienti che rispondono in modo insufficiente al MTX e/o ad altri DMARD sintetici con o senza GC, dovrebbero essere iniziati i DMARD biologici (1); la pratica corrente sarebbe quella di iniziare un inibitore del TNF (adalimumab, certolizumab, etanercept, golimumab o infliximab) che dovrebbe essere combinato con MTX.

Nella maggior parte degli studi che hanno incluso i GC nella gestione dell'AR, è stato incluso all'inizio dello studio (1).

In un recente studio (2), l'inclusione di prednisone a basso dosaggio dall'inizio in una strategia terapeutica di stretto controllo basata su MTX di due anni per l'AR precoce aumenta sia l'efficacia (ad es. variabili di attività della malattia) e l'esito (ad es. danno articolare erosivo) senza aumentare la tossicità. Riduce anche la necessità di un trattamento (precoce) con prodotti biologici.

Il trattamento anti-TNF è costoso e comporta il rischio di infezione. A nostra conoscenza, non esiste uno studio che confronti l'aggiunta di piccole dosi di steroidi di steroidi all'aggiunta di anti-TNF in pazienti che hanno fallito o non hanno tollerato i 25 mg di MTX.

I ricercatori hanno progettato questo studio per confrontare l'efficacia dell'aggiunta di piccole dosi di prednisolone (10 mg) al giorno con l'efficacia dell'aggiunta di uno degli anti-TNF disponibili in pazienti che non hanno raggiunto la remissione alla dose massima tollerata di MTX (fino a 25 mg) .