Corticosteroides y anti-TNF en pacientes con artritis reumatoide con respuesta inadecuada a metotrexato

La artritis reumatoide (AR) es una enfermedad autoinmune que causa inflamación crónica de las articulaciones y de los tejidos alrededor de las articulaciones, así como en otros órganos del cuerpo. El diagnóstico temprano de la artritis reumatoide y el tratamiento agresivo temprano pueden ayudar a prevenir el daño, la deformidad y la discapacidad en las articulaciones.

El manejo de la AR se basa en varios principios; tratamiento farmacológico, que comprende fármacos antirreumáticos modificadores de la enfermedad (FARME), pero también fármacos antiinflamatorios no esteroideos (AINE) y glucocorticoides (GC), así como medidas no farmacológicas, como enfoques terapéuticos físicos, ocupacionales y psicológicos , juntos pueden conducir al éxito terapéutico. Sin embargo, el pilar del tratamiento de la AR es la aplicación de FARME. El metotrexato (MTX) es el fármaco ancla en el tratamiento de la AR y se ha utilizado durante muchas décadas.

Han seguido surgiendo FAME nuevos y altamente efectivos hasta los años más recientes, en particular, agentes biológicos que se dirigen al factor de necrosis tumoral, el receptor de la interleucina 1 (IL-1), el receptor de la IL-6, los linfocitos B y la coestimulación de las células T. . Además, las estrategias de tratamiento han cambiado durante este período, inicialmente al exigir la remisión temprana y la instauración temprana del tratamiento DMARD sobre la base de la evidencia respectiva de eficacia clínica.

Las recomendaciones de la EULAR (LIGA EUROPEA CONTRA EL REUMATICO) para el tratamiento de la artritis reumatoide (3) enfatizan que el tratamiento debe estar dirigido a alcanzar el objetivo de remisión o baja actividad de la enfermedad (puntaje DAS 28 ≤ 3,2) lo antes posible en cada paciente; mientras no se alcance el objetivo, el tratamiento debe ajustarse mediante un seguimiento frecuente (cada 1-3 meses) y estricto.

El MTX (1) debe formar parte de la primera estrategia de tratamiento en pacientes con AR activa y cuando existan contraindicaciones (o intolerancia) al MTX, se deben considerar otros FAME.

Los GC (1) agregados en dosis bajas a moderadamente altas a la monoterapia con DMARD sintéticos (o combinaciones de DMARD sintéticos) brindan beneficios como tratamiento inicial a corto plazo, pero deben reducirse tan rápido como sea clínicamente posible.

En una revisión sistemática (4), se encontró que los GC son efectivos para aliviar los signos y síntomas e inhibir la progresión radiográfica, ya sea como monoterapia o como terapia combinada.

En pacientes con respuesta insuficiente a MTX y/u otros FAME sintéticos con o sin GC, se debe iniciar FAME biológicos (1); la práctica actual sería iniciar un inhibidor del TNF (adalimumab, certolizumab, etanercept, golimumab o infliximab) que debería combinarse con MTX.

En la mayoría de los estudios que incluyeron GC en el manejo de la AR, se incluyó al inicio del estudio (1).

En un ensayo reciente (2), la inclusión de dosis bajas de prednisona desde el principio en una estrategia de tratamiento de control estricto basada en MTX de dos años para la AR temprana aumenta tanto la eficacia (es decir, variables de actividad de la enfermedad) y resultado (es decir, daño articular erosivo) sin aumentar la toxicidad. También reduce la necesidad de un tratamiento (temprano) con productos biológicos.

El tratamiento anti TNF es caro y conlleva el riesgo de infección. Hasta donde sabemos, no existe ningún estudio que compare la adición de pequeñas dosis de esteroides con la adición de anti-TNF en pacientes que fracasaron o no toleraron los 25 mg de MTX.

Los investigadores diseñaron este estudio para comparar la eficacia de agregar pequeñas dosis de prednisolona (10 mg) diariamente con la eficacia de agregar uno de los anti-TNF disponibles en pacientes que no alcanzaron la remisión con la dosis máxima tolerada de MTX (hasta 25 mg). .