Corticostéroïdes et anti-TNF chez un patient atteint de polyarthrite rhumatoïde répondeur insuffisant au méthotrexate

La polyarthrite rhumatoïde (PR) est une maladie auto-immune qui provoque une inflammation chronique des articulations et des tissus autour des articulations, ainsi que d'autres organes du corps. Un diagnostic précoce de la polyarthrite rhumatoïde et un traitement agressif précoce peuvent aider à prévenir les lésions articulaires, les déformations et les incapacités.

La prise en charge de la PR repose sur plusieurs principes ; le traitement médicamenteux, qui comprend les antirhumatismaux modificateurs de la maladie (DMARD), mais aussi les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) et les glucocorticoïdes (GC), ainsi que les mesures non pharmacologiques, telles que les approches thérapeutiques physiques, professionnelles et psychologiques , ensemble peuvent conduire au succès thérapeutique. Cependant, le pilier du traitement de la PR est l'application de DMARD. Le méthotrexate (MTX) est le médicament phare dans la prise en charge de la PR et est utilisé depuis de nombreuses décennies.

De nouveaux DMARDS très efficaces ont continué d'émerger jusqu'à ces dernières années, en particulier des agents biologiques ciblant le facteur de nécrose tumorale, le récepteur de l'interleukine 1 (IL -1), le récepteur de l'IL-6, les lymphocytes B et la co-stimulation des lymphocytes T. . De plus, les stratégies de traitement ont changé au cours de cette période, initialement en appelant à une orientation précoce et à l'instauration précoce d'un traitement par DMARD sur la base de preuves respectives d'efficacité clinique.

Les recommandations de l'EULAR (EUROPEAN LEAGUE AGAINST RHEUMATISM) pour le traitement de la polyarthrite rhumatoïde (3) soulignent que le traitement doit viser à atteindre le plus tôt possible l'objectif de rémission ou de faible activité de la maladie (score DAS 28 ≤ 3,2) chez chaque patient ; tant que l'objectif n'est pas atteint, le traitement doit être adapté par une surveillance fréquente (tous les 1 à 3 mois) et stricte.

Le MTX (1) doit faire partie de la première stratégie de traitement chez les patients atteints de PR active et lorsque des contre-indications (ou une intolérance) au MTX sont présentes, d'autres DMARD doivent être envisagés.

Les GC (1) ajoutés à des doses faibles à modérément élevées à la monothérapie par DMARD synthétiques (ou à des combinaisons de DMARD synthétiques) offrent un bénéfice en tant que traitement initial à court terme, mais doivent être diminués aussi rapidement que possible sur le plan clinique.

Dans une revue systématique (4), les GC se sont avérés efficaces pour soulager les signes et les symptômes et inhiber la progression radiographique, soit en monothérapie, soit en thérapie combinée.

Chez les patients ne répondant pas suffisamment au MTX et/ou à d'autres DMARD synthétiques avec ou sans GC, des DMARD biologiques doivent être instaurés (1) ; la pratique actuelle serait de débuter un anti-TNF (adalimumab, certolizumab, étanercept, golimumab ou infliximab) qu'il faudrait associer au MTX.

Dans la plupart des études qui incluaient les GC dans la prise en charge de la PR, ils étaient inclus au début de l'étude (1).

Dans un essai récent (2), l'inclusion de prednisone à faible dose dès le départ dans une stratégie de traitement de contrôle strict basée sur le MTX sur deux ans pour la PR précoce augmente à la fois l'efficacité (c.-à-d. variables d'activité de la maladie) et les résultats (c.-à-d. lésions articulaires érosives) sans augmenter la toxicité. Cela réduit également la nécessité d'un traitement (précoce) avec des produits biologiques.

Le traitement anti TNF est coûteux et comporte des risques d'infection. A notre connaissance, il n'existe pas d'étude comparant l'adjonction de corticoïdes à petites doses à l'adjonction d'anti TNF chez des patients ayant échoué ou n'ayant pas toléré les 25 mg de MTX.

Les chercheurs ont conçu cette étude pour comparer l'efficacité de l'ajout quotidien de petites doses de prednisolone (10 mg) à l'efficacité de l'ajout d'un des anti-TNF disponibles chez les patients qui n'ont pas obtenu de rémission à la dose maximale tolérée de MTX (jusqu'à 25 mg) .