Endoskooppisen stentoinnin ja kolekystojejunostomian vertailu preoperatiiviseen drenaatioon ennen haima-duodenektomiaa

Hypoteesi ennen leikkausta sapen dekompressio kolekystojejunostomialla vähentää infektiokomplikaatioita 23 % verrattuna endokooppiseen stentointiin JOHDANTO Pancreaticoduodenectomy on yhdistetty huomattavaan postoperatiiviseen sairastumiseen ja kuolleisuuteen. Kirurgisten tekniikoiden ja leikkauksen jälkeisen hoidon edistyminen on johtanut leikkauskuolleisuuden laskuun. Leikkauksen jälkeinen sairastuvuus on kuitenkin pysynyt korkeana vaihdellen välillä 5–64%.1 Retrospektiivisissä tutkimuksissa analysoiduista eri riskitekijöistä seerumin bilirubiinitasojen osoittama keltaisuuden aste on liitetty lisääntyneeseen komplikaatioriskiin. 2-5 Leikkausta edeltävää sapen drenaatiota on yritetty alentaa seerumin bilirubiinitasoja ja siten vähentää leikkauksen jälkeistä sairastuvuutta ja kuolleisuutta. Sen rooli on kuitenkin edelleen kiistanalainen.

Ulkoista sapen drenaatiota on käytetty katetrin perkutaanisella transhepaattisella asetuksella.6,7 Ulkoisen bleary-vedenpoiston haittoja ovat katetrin spontaanin irtoamisen riski, tulehdus ja kipu pistoskohdassa, askitesnesteen ja sapen vuotaminen katetrin ympärillä sekä nesteen ja elektrolyyttien menetys. Lisäksi sapella on antibakteerinen vaikutus ja sen häviäminen on yhdistetty sepsikseen ja munuaisten vajaatoimintaan. Siksi sisäistä sapen poistoa pidetään sopivampana.

Sisäinen sapenpoisto voidaan saada aikaan kirurgisella kolekystojejunostomialla tai endoskooppisella sappitiehyiden stentauksella. Sisäinen tyhjennys tarjoaa fysiologisemman reitin sapen valumiselle pohjukaissuoleen tai tyhjäsuoleen, mikä estää elektrolyyttien ja sappisuolojen katoamisen ja vähentää endotoksemian riskiä. Kahdessa tutkimuksessa, joissa käytettiin endoskooppista sapen poistoa, on todettu olevan hyötyä leikkauksen jälkeisen sairastuvuuden ja kuolleisuuden vähentämisessä.7,8 Siihen liittyy kuitenkin vieraan kappaleen (stentin) asettaminen, mikä johtaa bakteerien esiintymiseen sapessa ja siihen liittyvinä postoperatiivisen sepsiksen ongelmiin.

Ennen endoskooppisten ja perkutaanisten menetelmien saatavuutta kirurginen bilioenterinen ohitus oli ainoa menetelmä preoperatiiviseen sapen dekompressioon. Tämän menetelmän haittana on, että se vaatii anestesian ja sisältää kirurgisen viillon. Sen etuna on kuitenkin se, että sappipuuhun ei joudu vieraita kappaleita ja siksi sepsiksen todennäköisyys on pieni. Myös endoskooppinen stentointi ennen haima-duodenektomiaa voi aiheuttaa vaikeuksia yhteisen sappitiehyen leikkaamisessa. Historiallisesti Whipple käsitti haima-duodenektomian kaksivaiheisena toimenpiteenä. Ensimmäinen vaihe oli sappiteiden kirurginen dekompressio hyperbilirubinemian tason vähentämiseksi kuolleisuuden ja sairastuvuuden minimoimiseksi ekstirepatatiivisen leikkauksen jälkeen ja toinen vaihe oli lopullinen kirurginen resektio.

Ei ole olemassa tutkimusta, jossa verrattaisiin preoperatiivisen endoskooppisen ja kirurgisen vedenpoiston tuloksia potilailla, joille tehdään pankratikoduodenektomia. Suunnittelemme suorittavamme satunnaistetun tutkimuksen, jossa verrataan preoperatiivisen endoskooppisen sapenpoiston tuloksia kirurgiseen drenaatioon potilailla, joille tehdään pankratikoduodenektomia.

PÄÄMÄÄRÄT JA TAVOITTEET

Vertaa endoskooppista sapen stentointia kolekystojejunostomiaan preoperatiivisena sapenpoistotoimenpiteenä potilailla, joille tehdään haima-duodenektomia.

1. Tekninen menestys
2. Onnistunut viemäröinti
3. Menettelyyn liittyvät komplikaatiot
4. Sairaalassa oleskelu
5. Intraoperatiiviset vaikeudet
6. Leikkauksen jälkeinen sairastuvuus ja kuolleisuus.

POTILAAT JA MENETELMÄT

Kaikki peräkkäiset potilaat, joilla on kirurginen obstruktiivinen keltaisuus ja jotka osallistuvat maha-suolikanavan leikkaukseen ja lääketieteelliseen OPD:hen AIIMS:ssä, arvioidaan yksityiskohtaisen historian ja kliinisen tutkimuksen, maksan toimintakokeiden ja vatsan ultraäänitutkimuksen avulla. Potilaille, joille on tehty maksan toimintakokeet ja ultraääni, joka viittaa alapään blokkaan, arvioidaan edelleen kontrastitehostetulla CT:llä ja sivukuvan endoskopialla (biopsia aina kun mahdollista) eston luonteen karakterisoimiseksi.

Sisällyttämiskriteerit

1. Potilaat, joilla on periampullaarinen karsinooma ja haiman pään syöpä.
2. Potilaat, joiden seerumin bilirubiini > 15 mg/dl

Poissulkemiskriteerit

1. Potilaat, joilla on mahalaukun ulostulon tukos.
2. Potilaat, joilla on kuvantamistekniikoilla arvioitu kasvain, jota ei voida leikata.
3. Potilaat, joilla on ollut kolekystektomia ja Billroth II mahalaukun poisto.
4. Potilaat, jotka stentoitiin tutkimuksen suunnittelun ulkopuolella, mukaan otettavien potilaiden lukumääräksi laskettiin 67 kussakin ryhmässä olettaen, että infektiokomplikaatiot vähenevät 7 prosenttiin. otoskoko laskettiin teholla 90 % ja alfavirheellä 0,5 Potilaat jaetaan satunnaisesti suljetun kirjekuoren menetelmällä (käyttäen tietokoneella luotuja satunnaislukuja) kahteen 50 potilaan ryhmään.

Ryhmä A: Endoskooppinen stentointi Ryhmä B: Kolekystojejunostomia

Menettelyä edeltävä valmistelu 10

1. Tietoinen suostumus: Potilaalle kerrotaan sairauden etenemisestä ja luonteesta, käytettävissä olevista vaihtoehtoisista hoitomenetelmistä, tuloksista hoidon kanssa ja ilman. Toimenpide selitetään potilaalle täydellisesti, mukaan lukien siihen liittyvät riskit ja komplikaatiot, ja sitten suostumus otetaan.

2. Tutkimukset Seuraavat tutkimukset tehdään kaikille potilaille

   1. Protrombiiniaika
   2. Maksan toimintakokeet (LFT)
   3. Kaikille potilaille tehdyt hematologiset, biokemialliset ja radiologiset perustutkimukset seuraavasti:

   i) Hemogrammi ii) Munuaisten toimintatesti iii) Elektrolyytit iv) Verensokeri v) Rintakehän röntgen vi) EKG

3. Ennaltaehkäisevät antibiootit: Kaikki potilaat saavat profylaktisia antibiootteja (injektio kefaperatsoni + sulbaktaami 1 g) 2 tuntia ennen toimenpidettä ja niitä jatketaan 72 tuntia toimenpiteen jälkeen. Potilaita pidetään nollassa suun kautta 8 tuntia ennen toimenpidettä, ja he ovat hyvin hydratoituneita i.v. nesteitä.

Menettely

1. Endoskooppinen stentointi (EBS)11 Sappitiehyen kanuloinnissa käytetään terapeuttista duodenoskooppia ja tavallista sulkijalihaksistoa. Hydrofiilistä ohjauslankaa (Terumo, 0,032" halkaisija tai Jag lanka 0,035" halkaisija, mikrovasiivinen) käytetään pahanlaatuisen ahtauman ylittämiseen. Kun ahtauma on ylitetty ohjauslangan avulla, vaijeri poistetaan ja sappi imetään. Pieni sphincterotomia tehdään lanka-ohjatulla sulkijalihaksella helpottamaan stentin läpikulkua. Sulkijalihas poistetaan ja ohjauskatetri viedään ohjauslangan yli ja sitten 10 F 7 cm pitkä suora muovistentti työnnetään ohjainlangan yli olevan ahtauden yli. Enintään kolme yritystä stentin asettamiseen sallitaan, minkä jälkeen se luokitellaan toimenpiteen epäonnistumiseksi.
2. Kolekystojejunostomia (CJ) Kolekystojejunostomia tehdään paikallispuudutuksessa käyttämällä pientä rintakehän alla olevaa viiltoa, joka tehdään laajentuneen sappirakon päälle. Anastomoosi tehdään kahdessa kerroksessa käyttäen 3-0 vikryyli- ja 3-0 silkkiompeleita.

Molempiin toimenpiteisiin ja niiden seuraamiseen liittyvät komplikaatiot kirjataan.

Seuranta Endoskooppisen tai kirurgisen ohituksen jälkeisenä päivänä potilaat arvioidaan uudelleen kliinisesti sekä hematologisilla ja biokemiallisilla parametreilla, erityisesti hemogrammi- ja LFT-tutkimuksilla, jotta tiedetään, onko sapen poisto tehokasta. Neljän viikon kuluttua kliinisten, hematologisten ja biokemiallisten parametrien lisäksi arvioidaan myös ravitsemusparametrit.

Kaikille potilaille harkitaan lopullista toimenpidettä vähintään 4 viikon kuluttua sapenpoistotoimenpiteestä.

Leikkauksen vaikeus, verenhukan määrä, tarvittavien verensiirtojen määrä ja leikkausaika lopullisen leikkauksen aikana kirjataan. Haima-duodenektomian jälkeen leikkauksen jälkeiset komplikaatiot arvioidaan molemmissa ryhmissä.

Tulostoimenpiteet Ensisijainen

1. Tekninen menestys: Stentin kulku ahtauman poikki sekä sapen virtaus stentin läpi.
2. Onnistunut vedenpoisto: bilirubiinin lasku vähintään 20 % esikäsittelyarvosta 5 päivän sisällä toimenpiteestä
3. Toimenpiteeseen liittyvä komplikaatio: määriteltiin komplikaatioita, jotka liittyvät suoraan stentin asettamiseen/CJ:hen
4. Intraoperatiivinen arviointi: Leikkauksen vaikeus, verenhukan määrä, tarvittavien verensiirtojen määrä ja leikkausaika lopullisen leikkauksen aikana.

Toissijainen

1. Toimenpiteeseen liittyvä kuolleisuus: määriteltiin kuolemaksi, joka liittyi suoraan stentin asettamisen/CJ:n komplikaatioihin
2. Sairaalahoidon kesto: Sairaalapäivien lukumäärä leikkauksesta tai stentauksesta ensimmäiseen kotiutukseen.

3. Leikkauksen jälkeinen komplikaatio: Komplikaatiot, jotka ilmenevät 30 päivän sisällä haima-duodenektomian jälkeen

   1. Haavatulehdus: märkivä vuoto mikro-organismin kasvun kanssa tai ilman tai seroosivuoto, joka kasvattaa patogeenistä mikro-organismia.
   2. Vatsan sisäinen paise: kun mätä tyhjennettiin, aspiroitiin tai poistettiin vatsaontelosta
   3. Leikkauksen jälkeinen verenvuoto: Hematemesis, maleena, verenhukkaa vatsan haavasta tai drianin kohdasta, joka vaatii vähintään 2 yksikköä verensiirtoa.
   4. Pancreaticojejunaalinen vuoto: Tyhjennä nesteen amylaasitaso > 3 kertaa seerumin amylaasitaso yli 3-kertaisena leikkauksen jälkeisenä päivänä tai amylaasipitoisen vatsansisäisen keräyksen perkutaaninen tyhjennys, johon liittyy tai ei ole kliinisiä seurauksia, kuten kuumetta, leukosytoosia, fisteliä tai absessia.
   5. Sappivuoto: Kliininen sappivuoto tai kohonnut bilirubiinitaso viemärinesteessä normaalilla seerumitasolla.
4. Postoperatiivinen kuolleisuus: määritellään kuolemaksi 30 päivän sisällä leikkauksesta tai ennen sairaalasta kotiutumista.

Tilastollinen analyysi Perustilan ominaisuus ilmaistaan ​​keskiarvona (SD). Kategoristen tietojen vertailuun käytetään Pearson chi square -testiä ja Fischerin tarkkaa testiä. Jatkuvien muuttujien vertailussa käytetään Studentin t-testiä. Monimuuttuja-analyysi tehdään logistisilla regressiotesteillä. Sairaalajakson pituutta verrataan log-rank-testillä ja Wilcoxonin signed rank -testillä. P-arvo <0,05 katsotaan merkitseväksi.

VIITTEET

1. Sastry RA, Sivam S. Sappipuun rutiininomaista ennen leikkausta tapahtuvaa sappipoistoa ei saa tehdä potilaille, joilla on obstruktiivinen keltaisuus. Keskustelua ruoansulatuskanavan leikkauksesta. Jabalpur-banarsidas Bhanot kustantajat. 1998:115-62
2. Povoski SP, Karpeh MS Jr, Conlon KC, Blumgart LH, Brennan MF. Leikkausta edeltävän sapen poiston yhteys leikkauksen jälkeiseen lopputulokseen haima-duodenektomian jälkeen. Ann Surg 1999;230:131-42.
3. Grace PA, Pitt HA, Tompkins RK, DenBesten L, Longmire WP Jr. Vähentynyt sairastuvuus ja kuolleisuus haima-duodenectomian jälkeen. Am J Surg 1986;151:141-9.
4. Kairaluoma MI, Stahlberg M, Kiviniemi H, Haukipuro K. Pancreatoduodenectomy for the carcinoma of the haima. Hepatogastroenterology 1989;36:412-8.
5. Blenkharn JI, Benjamin IS. Infektio perkutaanisen transhepaattisen sapen poiston aikana. Surgery 1989; 105:239.
6. Hatfield AR, Tobias R, Terblanche J, Girdwood AH, Fataar S, Harries-Jones R, et ai. Preoperatiivinen ulkoinen sapen drenaatio obstruktiivisen keltaisuuden yhteydessä. Prospektiivinen kontrolloitu kliininen tutkimus. Lancet 1982;23:896-9.
7. Denning DA, Ellison EC, Carey LC. Preoperatiivinen perkutaaninen transhepaattinen sapen dekompressio vähentää leikkauksen sairastuvuutta potilailla, joilla on obstruktiivinen keltaisuus. Am J Surg 1981;141:61-5.
8. Lygidakis NJ, van der Heyde MN, Lubbers MJ. Preoperatiivisen sapen poistumisen arviointi haiman pään karsinooman kirurgisessa hoidossa. Acta Chir Scand 1987;153:665-8.
9. Whipple AO, Parson WB, Mullins LR. Vaterin ampullakarsinooman hoito. Ann Surg 1935; 102:763-9.
10. Gulati MS, Srinivasan A, Agarwal PP. Pahanlaatuisen sapen tukkeuman ihonalainen hoito: Intian näkökulma. Tropical Gastroenterology 2003;24:47-58.
11. Ahuja V, Garg PK, Kumar D, Goindi G, Tandon RK. Valkoisen sapen esiintyminen, joka liittyy alhaisempaan eloonjäämiseen pahanlaatuisessa sappitiehyessä. Gastrointest Endosc 2002;55:186-91.