췌십이지장절제술 전 수술 전 배액을 위한 내시경 스텐트 시술과 담낭공장절개술의 비교

가설 담낭공장절개술에 의한 수술 전 담도 감압술은 내시경적 스텐트 시술에 비해 감염성 합병증을 23%까지 감소시킬 것입니다. 수술 기술과 수술 후 관리의 발전으로 수술 사망률이 감소했습니다. 그러나 수술 후 이환율은 5%-64% 사이로 높은 수준을 유지하고 있습니다.1 후향적 연구에서 분석된 다양한 위험 요인 중 혈청 빌리루빈 수치로 표시되는 황달의 정도는 합병증의 위험 증가와 관련이 있습니다. 2-5 수술 전 담도 배액술은 혈청 빌리루빈 수치를 낮추고 결과적으로 수술 후 이환율과 사망률을 감소시키기 위해 시도되었습니다. 그러나 그 역할은 여전히 ​​논란의 여지가 있습니다.

카테터의 경피 경간 삽입을 이용한 외부 담도 배액술이 사용되었습니다.6,7 외부 블리리 배액의 단점은 자발적인 카테터 이탈, 천자 부위의 염증 및 통증, 카테터 주변의 복수 및 담즙 누출, 체액 및 전해질 손실의 위험을 포함합니다. 또한 담즙은 항균 작용을 하며 담즙의 소실은 패혈증 및 신부전과 관련이 있습니다. 따라서 내부 담즙 배액이 더 적절한 것으로 간주됩니다.

내부 담즙 배액은 외과적 담낭공장절개술 또는 내시경 담관 스텐트를 통해 달성할 수 있습니다. 내부 배액은 담즙을 십이지장이나 공장으로 배출하기 위한 보다 생리학적 경로를 제공하여 전해질과 담즙염의 손실을 방지하고 내독소혈증의 위험을 줄입니다. 내시경 담도 배액술을 사용한 두 가지 연구에서 수술 후 이환율과 사망률 감소 측면에서 이점이 있는 것으로 나타났습니다.7,8 그러나 이물질(스텐트)을 삽입해야 하므로 담즙에 세균이 생겨 수술 후 패혈증 등의 문제가 생긴다.

내시경 및 경피적 방법이 사용되기 전에는 외과적 담도장 우회술이 수술 전 담도 감압을 위한 유일한 방법이었습니다. 이 방법의 단점은 마취가 필요하고 외과적 절개가 필요하다는 것입니다. 그러나 그 장점은 이물질이 담관에 삽입되지 않아 패혈증의 가능성이 낮다는 것입니다. 또한 췌십이지장절제술 전 내시경 스텐트 시술은 총담관을 해부하는 데 어려움을 겪을 수 있다. 역사적으로 Whipple은 췌십이지장절제술을 2단계 절차로 생각했습니다. 첫 번째 단계는 절제 수술 후 사망률과 이환율을 최소화하기 위해 고빌리루빈혈증의 수준을 낮추기 위한 담도의 외과적 감압이었고, 두 번째 단계는 최종 외과적 절제였습니다.

췌십이지장절제술을 받는 환자에서 수술 전 내시경적 배액술과 외과적 배액술의 결과를 비교한 연구는 없다. 우리는 췌십이지장절제술을 받는 환자에서 수술 전 내시경적 담도 배액술의 결과를 외과적 배액술과 비교하는 무작위 시험을 수행할 계획입니다.

목표와 목적

췌십이지장절제술을 받는 환자에서 수술 전 담도 배액술로 내시경적 담관 스텐트 시술과 담낭공장절개술을 비교하여

1. 기술적 성공
2. 성공적인 배수
3. 절차 관련 합병증
4. 입원
5. 수술 중 어려움
6. 수술 후 이환율과 사망률.

환자 및 방법

AIIMS에서 위장관 수술 및 약물 OPD에 참석하는 외과적 폐쇄성 황달이 있는 모든 연속 환자는 자세한 병력 및 임상 검사, 간 기능 검사 및 초음파 복부로 평가됩니다. 간 기능 검사를 받고 초음파에서 하단 차단이 의심되는 환자는 조영 증강 CT와 측면 관찰 내시경(가능할 때마다 생검)으로 추가 평가하여 차단의 특성을 특성화합니다.

포함 기준

1. 팽대부 주위 암종 및 췌장 두부의 암종 환자.
2. 혈청 빌리루빈 >15mg/dl인 환자

제외 기준

1. 위출구 폐쇄가 있는 환자.
2. 영상 기술로 평가한 절제 불가능한 종양 환자.
3. 담낭절제술 및 Billroth II 위절제술의 병력이 있는 환자.
4. 연구 설계 외부에서 스텐트 시술을 받은 환자 포함할 환자 수는 감염 합병증이 7%로 감소한다는 가정에 따라 각 그룹에서 67명으로 계산되었습니다. 표본 크기는 90%의 검정력 및 0.5의 알파 오류로 계산되었습니다. 환자는 봉인된 봉투 방법(컴퓨터 생성 난수 사용)을 사용하여 각각 50명의 환자로 구성된 두 그룹으로 무작위로 나뉩니다.

A군: 내시경 스텐트 시술 B군: 담낭공장절개술

절차 전 준비10

1. 정보에 입각한 동의: 환자는 질병의 경과와 특성, 이용 가능한 대체 치료 방법, 치료 유무에 따른 결과에 대해 설명을 받습니다. 절차는 관련된 위험 및 합병증을 포함하여 환자에게 완전히 설명되고 동의를 얻습니다.

2. 조사 다음 조사는 모든 환자에서 수행됩니다.

   1. 프로트롬빈 시간
   2. 간 기능 검사(LFT)
   3. 다음과 같이 모든 환자에서 수행된 기본 혈액학적, 생화학적 및 방사선학적 조사:

   i) 혈액조영도 ii) 신장 기능 검사 iii) 전해질 iv) 혈당 v) 흉부 엑스레이 vi) ECG

3. 예방적 항생제: 모든 환자는 시술 2시간 전에 예방적 항생제(세파페라존 + 설박탐 1gm)를 투여받게 되며, 시술 후 72시간까지 지속된다. 환자는 절차 전 8시간 동안 경구로 유지되며 i.v. 유체.

절차

1. 내시경 스텐트(EBS)11 치료용 십이지장경과 표준 괄약근이 담관의 삽관을 위해 사용됩니다. 친수성 가이드와이어(Terumo, 0.032" dia 또는 Jag wire 0.035" dia, microvasive)가 악성 협착을 가로지르는 데 사용됩니다. 가이드와이어를 이용하여 협착부를 통과시킨 후 가이드와이어를 제거하고 담즙을 흡인합니다. 작은 괄약근 절개술은 스텐트의 통과를 용이하게 하기 위해 와이어 유도 괄약근 절제술로 수행됩니다. 괄약근을 제거하고 가이드 카테터를 가이드와이어 위로 통과시킨 다음 10F 7cm 길이의 직선형 플라스틱 스텐트를 가이드와이어 위의 협착부를 가로질러 삽입합니다. 최대 3번의 스텐트 삽입 시도가 허용되며 이후에는 시술 실패로 분류됩니다.
2. Cholecystojejunostomy (CJ) Cholecystojejunostomy는 확장된 담낭에 만들어진 작은 늑골 아래 절개를 사용하여 국소 마취하에 수행됩니다. 문합은 3-0 비크릴과 3-0 실크 봉합사를 사용하여 2겹으로 이루어집니다.

두 절차 및 후속 절차와 관련된 모든 합병증이 기록됩니다.

후속 조치 내시경 또는 외과적 우회술 후 5일째에 환자는 혈액학적 및 생화학적 매개변수와 함께 혈액학적 및 생화학적 매개변수로 임상적으로 재평가되며 담도 배액이 효과적인지 여부를 알기 위해 혈액조영도 및 LFT를 특별히 참조합니다. 임상적, 혈액학적 및 생화학적 매개변수와 함께 4주 후에 영양학적 매개변수도 평가됩니다.

모든 환자는 담도 배액 시술 후 최소 4주 후에 최종 시술을 고려합니다.

최종 수술 중 수술 난이도, 출혈량, 필요한 수혈 횟수 및 수술 시간을 기록합니다. 췌장 십이지장 절제술 후 수술 후 합병증은 두 그룹 모두에서 평가됩니다.

결과 측정 기본

1. 기술적 성공: 스텐트를 통한 담즙의 흐름과 함께 협착부를 가로지르는 스텐트 통과.
2. 성공적인 배액: 시술 후 5일 이내에 빌리루빈이 치료 전 값의 20% 이상 감소
3. 시술 관련 합병증: 스텐트 삽입/CJ와 직접 관련된 합병증으로 정의됨
4. 수술 중 평가: 최종 수술 중 수술 난이도, 실혈량, 필요한 수혈 횟수 및 수술 시간.

중고등 학년

1. 시술 관련 사망: 스텐트 삽입/CJ의 합병증과 직접적으로 관련된 사망으로 정의됨
2. 입원 기간: 수술 또는 스텐트 삽입 시점부터 최초 퇴원까지의 입원 일수.

3. 수술 후 합병증: 췌십이지장 절제술 후 30일 이내에 발생한 합병증

   1. 상처 감염: 미생물의 성장을 수반하거나 수반하지 않는 화농성 분비물 또는 병원성 미생물이 증식하는 장액성 분비물의 존재.
   2. 복강 내 농양: 고름이 복막강에서 배액, 흡인 또는 배출되었을 때
   3. 수술 후 출혈: 토혈, 말레나, 복부 상처 또는 건조 부위에서 2단위 이상의 수혈이 필요한 혈액 손실.
   4. 췌장 공장 누출: 발열, 백혈구증가증, 누공 또는 농양과 같은 임상적 후유증이 있거나 없는, 수술 후 3일째 또는 그 이후에 혈청 아밀라아제의 3배 이상의 유체 아밀라아제 수치 > 3배의 배액 또는 아밀라아제가 풍부한 복강 내 수집물의 경피적 배액.
   5. 담즙 누출: 임상적 담즙 누출 또는 혈청 수준이 정상인 배액액의 빌리루빈 수치 상승.
4. 수술 후 사망: 수술 후 30일 이내 또는 퇴원 전 사망으로 정의하였다.

통계 분석 기준선 특성은 평균(SD)으로 표현됩니다. 범주형 데이터를 적절하게 비교하기 위해 Pearson 카이 제곱 검정과 Fischer 정확 검정을 사용합니다. Student t-test는 연속 변수를 비교하는 데 사용됩니다. 다변량 분석은 로지스틱 회귀 테스트를 사용하여 수행됩니다. 입원기간은 log-rank test와 Wilcoxon signed rank test를 이용하여 비교한다. 0.05 미만의 pvalue는 유의한 것으로 간주됩니다.

참조

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