- ICH GCP
- Yhdysvaltain kliinisten tutkimusten rekisteri
- Kliininen tutkimus NCT02058875
Sydän- ja verisuoniriski täyden annoksen Myfortic®- ja Neoral®-annokseen siirtymisen jälkeen kahden tunnin tason seuranta (COBACAM)
Tulehduksellisten biomarkkerien ja sydän- ja verisuoniriskipisteiden vertailu ennen ja jälkeen täyden annoksen Myfortic®-annokseksi siirtymisen kahden tunnin Neoral®-monitoroinnin avulla.
Tutkimuksen yleiskatsaus
Tila
Interventio / Hoito
Yksityiskohtainen kuvaus
Tutkimuskysymys:
Aiheuttaako munuaissiirteen saajien hoito MPA:n maksimiannoksilla (EC-MPS:n tai Myforticin® muodossa) ja harkittu CNI-altistus (cyclosporine/Neoral®) parantaa kardiovaskulaarisia tuloksia, mitattuna Framinghamin riskipisteellä, 7 vuoden pääaine haitallisten sydäntapahtumien (MACE) pistemäärä ja kardiovaskulaarisen riskin tulehduksellinen biomarkkeriprofiili?
Ensisijaiset tavoitteet:
- Parantaa Framinghamin riskipisteitä ja 7 vuoden MACE-pisteitä munuaisensiirron saajille, jotka arvioivat sydän- ja verisuonitautien riskiä.
- Parantaa sydän- ja verisuoniriskin tulehdusbiomarkkeriprofiilia.
Hypoteesi:
Johdonmukaisempi lääkealtistus ja alhaisempi Cmax, joka havaittiin seurattaessa siklosporiinia 2 tunnin tasoilla (C2) yhdistettynä täyden annoksen Myfortic®-annokseen, alentaa Framinghamin riskipistettä, MACE-pisteitä sekä tulehdusmarkkereita munuaissiirtopotilailla, koska:
- CNI-minimointiprotokollat hyväksytään laajalti strategiana allograftin ja verisuonivaurion parantamiseksi.
- Krooninen allograftivaurio ja verisuonisairaudet ovat tunnettuja tulehdustiloja.
- MPA-johdannaisilla on merkittäviä anti-inflammatorisia ominaisuuksia.
Opintotyyppi
Vaihe
- Vaihe 4
Yhteystiedot ja paikat
Opiskelupaikat
-
-
Saskatchewan
-
Regina, Saskatchewan, Kanada, S4R 3C2
- Kidney Health Center
-
Saskatoon, Saskatchewan, Kanada, S7M 0Z9
- St. Paul's Hospital
-
-
Osallistumiskriteerit
Kelpoisuusvaatimukset
Opintokelpoiset iät
Hyväksyy terveitä vapaaehtoisia
Sukupuolet, jotka voivat opiskella
Kuvaus
Sisällyttämiskriteerit:
- Munuaisensiirtopotilaita seurattiin avohoitopotilaina, jotka ovat tällä hetkellä stabiloituneet immunosuppressiivisella hoidolla MPA-johdannaisella, CNI:llä ja prednisonilla, jolloin stabiilisuus määritellään alle 10 %:n seerumin kreatiniinin muutokseksi tai viimeisen kolmen kuukauden aikana.
- Ikä 18-74 vuotta.
- Vähintään kuusi kuukautta elinsiirron jälkeen.
- Elinsiirron hylkimisreaktion puute viimeisen 12 viikon aikana.
- Seerumin kreatiniini alle 300 umol/l ilmoittautumisen yhteydessä.
- Negatiivinen virtsan raskaustesti hedelmällisessä iässä oleville naispotilaille.
- Suostumus tutkimukseen.
- Ei sisälly toiseen interventiotutkimukseen viimeisten 90 päivän aikana.
Poissulkemiskriteerit:
- Potilaat, joille on tehty muuntyyppisiä kiinteitä elinsiirtoja.
- Potilaat, joilla on mikä tahansa päihteiden väärinkäyttö tai vakava psykiatrinen häiriö.
- Potilaat, joilla on akuutti tai krooninen ripuli, tunnettu suolistosairaus tai gastropareesi.
- Potilaat, jotka ovat saaneet antilymfosyyttihoitoa hylkimisreaktion vuoksi viimeisen kuuden kuukauden aikana.
- Potilaat, jotka eivät saa mykofenolihappojohdannaista.
- Potilaat, jotka eivät siedä suurinta Myfortic®-päivän kokonaisannosta 1440 mg OD.
- Potilaat, joilla on merkittävä maksasairaus, jonka bilirubiini on kohonnut vähintään kaksinkertaiseksi normaalialueen ylärajaan verrattuna.
- Potilaat, joilla on epävakaa lääketieteellinen tila, joka voi häiritä tutkimusta.
- Potilaat, joilla on krooninen HIV-virusinfektio, hepatiitti B & C.
- Mikä tahansa akuutti sairaus, joka on vaatinut sairaalahoitoa viimeisten 4 viikon aikana.
- Raskaus.
- Merkittävä kardiovaskulaarinen tapahtuma, kuten MI, aivohalvaus tai TIA viimeisten 12 viikon aikana tai hallitsematon verenpainetauti.
- Immunosuppressiiviset muutokset viimeisen kuukauden aikana.
Opintosuunnitelma
Miten tutkimus on suunniteltu?
Suunnittelun yksityiskohdat
- Ensisijainen käyttötarkoitus: Hoito
- Jako: Satunnaistettu
- Inventiomalli: Tehtävätehtävä
- Naamiointi: Ei mitään (avoin tarra)
Aseet ja interventiot
Osallistujaryhmä / Arm |
Interventio / Hoito |
|---|---|
|
Kokeellinen: Hoitoryhmä
Mykofenolihappojohdannaisen (MPA) maksimointi (Myfortic®:n kokonaisvuorokausiannokseen 1440 mg) ja siklosporiiniannoksen pienentäminen (C2-monitoroinnin mukaan) 50 vakaalla munuaisensiirtopotilaalla, jotka olivat aiemmin saaneet immunosuppressiivista hoitoa syklosporiinilla, MPA-johdannaisella ja prednisonilla.
|
Muut nimet:
Muut nimet:
|
|
Active Comparator: Ohjausryhmä
25 potilasta jatkoi mykofenolihappojohdannaisen (MPA) syklosporiinin ja prednisonin käyttöä.
|
Muut nimet:
|
|
Ei väliintuloa: Tarkkailuryhmä
25 potilasta, jotka jatkoivat mykofenolihapon (MPA) johdannaisen, takrolimuusin ja prednisonin käyttöä, seurataan saman rekrytointijakson aikana lisävertailuna, koska tämä on toinen kalsineuriini-inhibiittori (CNI), jota käytetään munuaisensiirrossa.
|
Mitä tutkimuksessa mitataan?
Ensisijaiset tulostoimenpiteet
Tulosmittaus |
Toimenpiteen kuvaus |
Aikaikkuna |
|---|---|---|
|
Muutos munuaisensiirron saajien Framingham-pisteissä.
Aikaikkuna: 1 vuosi
|
Kardiovaskulaariset riskitekijät käyttämällä Framingham 2009 -riskipistettä munuaisensiirron saajille ja vuoden lopussa.
|
1 vuosi
|
|
Korvaavat markkerit mahdollisille biologisille eroille ryhmien välillä.
Aikaikkuna: 1 vuosi
|
Kardiovaskulaariset (CV) biomarkkerit verrattiin kunkin ryhmän välillä. Tässä tutkimuksessa kiinnostavia CV-biomarkkereita ovat:
Näillä välittäjillä tiedetään olevan keskeinen rooli ateroskleroosissa ja progressiivisessa munuaisten vajaatoiminnassa. |
1 vuosi
|
|
Turvatoimet
Aikaikkuna: 1 vuosi
|
Turvallisuus mitataan arvioidulla glomerulussuodatusnopeudella (GFR).
|
1 vuosi
|
|
Muutos 7 vuoden MACE-pisteissä munuaisensiirron saajilla.
Aikaikkuna: 1 vuosi
|
Kardiovaskulaariset riskitekijät käyttämällä 7 vuoden MACE-laskuria munuaisensiirron saajille ja yhden vuoden lopussa.
|
1 vuosi
|
Yhteistyökumppanit ja tutkijat
Sponsori
Tutkijat
- Päätutkija: Ahmed Shoker, MD, University of Saskatchewan
Julkaisuja ja hyödyllisiä linkkejä
Yleiset julkaisut
- D'Agostino RB Sr, Vasan RS, Pencina MJ, Wolf PA, Cobain M, Massaro JM, Kannel WB. General cardiovascular risk profile for use in primary care: the Framingham Heart Study. Circulation. 2008 Feb 12;117(6):743-53. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.107.699579. Epub 2008 Jan 22.
- Ojo AO. Cardiovascular complications after renal transplantation and their prevention. Transplantation. 2006 Sep 15;82(5):603-11. doi: 10.1097/01.tp.0000235527.81917.fe.
- Israni AK, Snyder JJ, Skeans MA, Peng Y, Maclean JR, Weinhandl ED, Kasiske BL; PORT Investigators. Predicting coronary heart disease after kidney transplantation: Patient Outcomes in Renal Transplantation (PORT) Study. Am J Transplant. 2010 Feb;10(2):338-53. doi: 10.1111/j.1600-6143.2009.02949.x.
- Nankivell BJ, Chapman JR. Chronic allograft nephropathy: current concepts and future directions. Transplantation. 2006 Mar 15;81(5):643-54. doi: 10.1097/01.tp.0000190423.82154.01.
- Barama A, Sepandj F, Gough J, McKenna R. Correlation between Neoral 2 hours post-dose levels and histologic findings on surveillance biopsies. Transplant Proc. 2004 Mar;36(2 Suppl):465S-467S. doi: 10.1016/j.transproceed.2003.12.039.
- Behrend M, Braun F. Enteric-coated mycophenolate sodium: tolerability profile compared with mycophenolate mofetil. Drugs. 2005;65(8):1037-50. doi: 10.2165/00003495-200565080-00001.
- Bolin P Jr, Gohh R, Kandaswamy R, Shihab FS, Wiland A, Akhlaghi F, Melancon K. Mycophenolic acid in kidney transplant patients with diabetes mellitus: does the formulation matter? Transplant Rev (Orlando). 2011 Jul;25(3):117-23. doi: 10.1016/j.trre.2010.12.003. Epub 2011 Apr 29.
- Carstens J. Three-years experience with Neoral C2 monitoring adjusted to a target range of 500-600 ng/ml in long-term renal transplant recipients receiving dual immunosuppressive therapy. Scand J Urol Nephrol. 2008;42(3):286-92. doi: 10.1080/00365590701748039.
- Cibrik D, Meier-Kriesche HU, Bresnahan B, Wu YM, Klintmalm G, Kew CE, Kuo PC, Whelchel J, Cohen D, Baliga P, Akalin E, Benedetti E, Wright F, Lieberman B, Ulbricht B, Jensik S; Myfortic-US01 Renal Transplant Study Group. Renal function with cyclosporine C2 monitoring, enteric-coated mycophenolate sodium and basiliximab: a 12-month randomized trial in renal transplant recipients. Clin Transplant. 2007 Mar-Apr;21(2):192-201. doi: 10.1111/j.1399-0012.2006.00622.x.
- Citterio F. Evolution of the therapeutic drug monitoring of cyclosporine. Transplant Proc. 2004 Mar;36(2 Suppl):420S-425S. doi: 10.1016/j.transproceed.2004.01.054.
- Cuero C, Delgado E, de Gonzalez M, Medina C, Vernaza A, Moscoso J. [C0 vs C2 levels and their implications in kidney transplantation]. Rev Med Panama. 2002;27:30-3. Spanish.
- Dominguez J, Fuenzalida D, Norambuena R, Pais E, Cortes Monroy G, Llanos R. C2 monitoring of cyclosporine in stable renal transplant patients results in lower costs and improved renal function. Transplant Proc. 2005 Apr;37(3):1583-5. doi: 10.1016/j.transproceed.2004.09.016.
- Gozdowska J, Urbanowicz AL, Galazka Z, Chmura A, Durlik M. Tolerance of enteric-coated mycophenolate sodium in combination with calcineurin inhibitor in kidney transplant recipients: Polish experience. Transplant Proc. 2011 Oct;43(8):2946-9. doi: 10.1016/j.transproceed.2011.08.056.
- Hernandez D, Moreso F. Has patient survival following renal transplantation improved in the era of modern immunosuppression? Nefrologia. 2013;33(2):171-80. doi: 10.3265/Nefrologia.pre2012.Nov.11743. English, Spanish.
- Hoorn EJ, Walsh SB, McCormick JA, Furstenberg A, Yang CL, Roeschel T, Paliege A, Howie AJ, Conley J, Bachmann S, Unwin RJ, Ellison DH. The calcineurin inhibitor tacrolimus activates the renal sodium chloride cotransporter to cause hypertension. Nat Med. 2011 Oct 2;17(10):1304-9. doi: 10.1038/nm.2497.
- Jardine AG, Fellstrom B, Logan JO, Cole E, Nyberg G, Gronhagen-Riska C, Madsen S, Neumayer HH, Maes B, Ambuhl P, Olsson AG, Pedersen T, Holdaas H. Cardiovascular risk and renal transplantation: post hoc analyses of the Assessment of Lescol in Renal Transplantation (ALERT) Study. Am J Kidney Dis. 2005 Sep;46(3):529-36. doi: 10.1053/j.ajkd.2005.05.014.
- Kahan BD, Podbielski J, Childs B. The impact of conversion from mycophenolate mofetil to mycophenolate sodium among renal transplant recipients on a sirolimus-based regimen. Transplant Proc. 2008 Jun;40(5):1429-34. doi: 10.1016/j.transproceed.2008.04.009.
- Kamar N, Rostaing L, Cassuto E, Villemain F, Moal MC, Ladriere M, Barrou B, Ducloux D, Chaouche K, Quere S, Di Giambattista F, Be F. A multicenter, randomized trial of increased mycophenolic acid dose using enteric-coated mycophenolate sodium with reduced tacrolimus exposure in maintenance kidney transplant recipients. Clin Nephrol. 2012 Feb;77(2):126-36. doi: 10.5414/CN107227.
- Kockx M, Jessup W, Kritharides L. Cyclosporin A and atherosclerosis--cellular pathways in atherogenesis. Pharmacol Ther. 2010 Oct;128(1):106-18. doi: 10.1016/j.pharmthera.2010.06.001. Epub 2010 Jun 18.
- Langone AJ, Chan L, Bolin P, Cooper M. Enteric-coated mycophenolate sodium versus mycophenolate mofetil in renal transplant recipients experiencing gastrointestinal intolerance: a multicenter, double-blind, randomized study. Transplantation. 2011 Feb 27;91(4):470-8. doi: 10.1097/TP.0b013e318205568c.
- Luft FC. How calcineurin inhibitors cause hypertension. Nephrol Dial Transplant. 2012 Feb;27(2):473-5. doi: 10.1093/ndt/gfr679. Epub 2011 Dec 15. No abstract available.
- Meneses Rde P, Kotsifas CH. Benefits of conversion from mycophenolate mofetil to enteric-coated mycophenolate sodium in pediatric renal transplant patients with stable graft function. Pediatr Transplant. 2009 Mar;13(2):188-93. doi: 10.1111/j.1399-3046.2008.00977.x. Epub 2008 Jul 30.
- Nart A, Sipahi S, Aykas A, Uslu A, Hoscoskun C, Toz H. Efficacy and safety of enteric-coated mycophenolate sodium in de novo and maintenance renal transplant patients. Transplant Proc. 2008 Jan-Feb;40(1):189-92. doi: 10.1016/j.transproceed.2007.11.066.
- Nashan B, Ivens K, Suwelack B, Arns W, Abbud Filho M; myPROMS DE02 Study Group; LA01 Study Group. Conversion from mycophenolate mofetil to enteric-coated mycophenolate sodium in maintenance renal transplant patients: preliminary results from the myfortic prospective multicenter study. Transplant Proc. 2004 Mar;36(2 Suppl):521S-523S. doi: 10.1016/j.transproceed.2004.01.037.
- Nemati E, Einollahi B, Taheri S, Moghani-Lankarani M, Kalantar E, Simforoosh N, Nafar M, Saadat AR. Cyclosporine trough (C0) and 2-hour postdose (C2) levels: which one is a predictor of graft loss? Transplant Proc. 2007 May;39(4):1223-4. doi: 10.1016/j.transproceed.2007.02.005.
- Ponticelli C. Generic cyclosporine: a word of caution. J Nephrol. 2004 Nov-Dec;17 Suppl 8:S20-4.
- Ponticelli C, Cucchiari D, Graziani G. Hypertension in kidney transplant recipients. Transpl Int. 2011 Jun;24(6):523-33. doi: 10.1111/j.1432-2277.2011.01242.x. Epub 2011 Mar 8.
- Sabbatini M, Capone D, Gallo R, Pisani A, Polichetti G, Tarantino G, Gentile A, Rotaia E, Federico S. EC-MPS permits lower gastrointestinal symptom burden despite higher MPA exposure in patients with severe MMF-related gastrointestinal side-effects. Fundam Clin Pharmacol. 2009 Oct;23(5):617-24. doi: 10.1111/j.1472-8206.2009.00711.x. Epub 2009 Jul 28.
- Soveri I, Holdaas H, Jardine A, Gimpelewicz C, Staffler B, Fellstrom B. Renal transplant dysfunction--importance quantified in comparison with traditional risk factors for cardiovascular disease and mortality. Nephrol Dial Transplant. 2006 Aug;21(8):2282-9. doi: 10.1093/ndt/gfl095. Epub 2006 Mar 30.
- Textor SC, Taler SJ, Canzanello VJ, Schwartz L, Augustine JE. Posttransplantation hypertension related to calcineurin inhibitors. Liver Transpl. 2000 Sep;6(5):521-30. doi: 10.1053/jlts.2000.9737.
- Watt KD. Metabolic syndrome: is immunosuppression to blame? Liver Transpl. 2011 Nov;17 Suppl 3:S38-42. doi: 10.1002/lt.22386.
- White SL, Polkinghorne KR, Atkins RC, Chadban SJ. Comparison of the prevalence and mortality risk of CKD in Australia using the CKD Epidemiology Collaboration (CKD-EPI) and Modification of Diet in Renal Disease (MDRD) Study GFR estimating equations: the AusDiab (Australian Diabetes, Obesity and Lifestyle) Study. Am J Kidney Dis. 2010 Apr;55(4):660-70. doi: 10.1053/j.ajkd.2009.12.011.
- Genest J, McPherson R, Frohlich J, Anderson T, Campbell N, Carpentier A, Couture P, Dufour R, Fodor G, Francis GA, Grover S, Gupta M, Hegele RA, Lau DC, Leiter L, Lewis GF, Lonn E, Mancini GB, Ng D, Pearson GJ, Sniderman A, Stone JA, Ur E. 2009 Canadian Cardiovascular Society/Canadian guidelines for the diagnosis and treatment of dyslipidemia and prevention of cardiovascular disease in the adult - 2009 recommendations. Can J Cardiol. 2009 Oct;25(10):567-79. doi: 10.1016/s0828-282x(09)70715-9.
- Kasiske BL, Chakkera HA, Roel J. Explained and unexplained ischemic heart disease risk after renal transplantation. J Am Soc Nephrol. 2000 Sep;11(9):1735-1743. doi: 10.1681/ASN.V1191735.
- Ducloux D, Kazory A, Chalopin JM. Predicting coronary heart disease in renal transplant recipients: a prospective study. Kidney Int. 2004 Jul;66(1):441-7. doi: 10.1111/j.1523-1755.2004.00751.x.
- Kiberd B, Panek R. Cardiovascular outcomes in the outpatient kidney transplant clinic: the Framingham risk score revisited. Clin J Am Soc Nephrol. 2008 May;3(3):822-8. doi: 10.2215/CJN.00030108. Epub 2008 Mar 5.
- Silver SA, Huang M, Nash MM, Prasad GV. Framingham risk score and novel cardiovascular risk factors underpredict major adverse cardiac events in kidney transplant recipients. Transplantation. 2011 Jul 27;92(2):183-9. doi: 10.1097/TP.0b013e31821f303f.
- Soveri I, Holme I, Holdaas H, Budde K, Jardine AG, Fellstrom B. A cardiovascular risk calculator for renal transplant recipients. Transplantation. 2012 Jul 15;94(1):57-62. doi: 10.1097/TP.0b013e3182516cdc.
- Soveri I, Snyder J, Holdaas H, Holme I, Jardine AG, L'Italien GJ, Fellstrom B. The external validation of the cardiovascular risk equation for renal transplant recipients: applications to BENEFIT and BENEFIT-EXT trials. Transplantation. 2013 Jan 15;95(1):142-7. doi: 10.1097/TP.0b013e31827722c9.
- Holdaas H, Fellstrom B, Jardine AG, Holme I, Nyberg G, Fauchald P, Gronhagen-Riska C, Madsen S, Neumayer HH, Cole E, Maes B, Ambuhl P, Olsson AG, Hartmann A, Solbu DO, Pedersen TR; Assessment of LEscol in Renal Transplantation (ALERT) Study Investigators. Effect of fluvastatin on cardiac outcomes in renal transplant recipients: a multicentre, randomised, placebo-controlled trial. Lancet. 2003 Jun 14;361(9374):2024-31. doi: 10.1016/S0140-6736(03)13638-0.
- Tang SC, Chan KW, Tang CS, Lam MF, Leung CY, Tse KC, Li CS, Ho YW, Tong MK, Lai KN, Chan TM; Hong Kong Nephrology Study Group. Conversion of ciclosporin A to tacrolimus in kidney transplant recipients with chronic allograft nephropathy. Nephrol Dial Transplant. 2006 Nov;21(11):3243-51. doi: 10.1093/ndt/gfl397. Epub 2006 Jul 28.
- Suwelack B, Gerhardt U, Hohage H. Withdrawal of cyclosporine or tacrolimus after addition of mycophenolate mofetil in patients with chronic allograft nephropathy. Am J Transplant. 2004 Apr;4(4):655-62. doi: 10.1111/j.1600-6143.2004.00404.x.
- Jiang S, Tang Q, Rong R, Tang L, Xu M, Lu J, Jia Y, Ooi Y, Hou J, Guo J, Yang B, Zhu T. Mycophenolate mofetil inhibits macrophage infiltration and kidney fibrosis in long-term ischemia-reperfusion injury. Eur J Pharmacol. 2012 Aug 5;688(1-3):56-61. doi: 10.1016/j.ejphar.2012.05.001. Epub 2012 May 16.
- Tedesco D, Haragsim L. Cyclosporine: a review. J Transplant. 2012;2012:230386. doi: 10.1155/2012/230386. Epub 2012 Jan 4.
Opintojen ennätyspäivät
Opi tärkeimmät päivämäärät
Opiskelun aloitus
Ensisijainen valmistuminen (Todellinen)
Opintojen valmistuminen (Todellinen)
Opintoihin ilmoittautumispäivät
Ensimmäinen lähetetty
Ensimmäinen toimitettu, joka täytti QC-kriteerit
Ensimmäinen Lähetetty (Arvio)
Tutkimustietojen päivitykset
Viimeisin päivitys julkaistu (Arvio)
Viimeisin lähetetty päivitys, joka täytti QC-kriteerit
Viimeksi vahvistettu
Lisää tietoa
Tähän tutkimukseen liittyvät termit
Muita asiaankuuluvia MeSH-ehtoja
- Sydän-ja verisuonitaudit
- Huumeiden fysiologiset vaikutukset
- Farmakologisen vaikutuksen molekyylimekanismit
- Infektiota estävät aineet
- Entsyymin estäjät
- Tulehdusta ehkäisevät aineet
- Reumaattiset aineet
- Antineoplastiset aineet
- Immunosuppressiiviset aineet
- Immunologiset tekijät
- Glukokortikoidit
- Hormonit
- Hormonit, hormonikorvikkeet ja hormoniantagonistit
- Antineoplastiset aineet, hormonaaliset
- Dermatologiset aineet
- Bakteerien vastaiset aineet
- Antibiootit, antineoplastiset
- Antifungaaliset aineet
- Tuberkulaariset aineet
- Antibiootit, antituberkulaariset
- Kalsineuriinin estäjät
- Prednisoni
- Mykofenolihappo
- Syklosporiini
- Syklosporiinit
Muut tutkimustunnusnumerot
- CERL080ACA15T
Nämä tiedot haettiin suoraan verkkosivustolta clinicaltrials.gov ilman muutoksia. Jos sinulla on pyyntöjä muuttaa, poistaa tai päivittää tutkimustietojasi, ota yhteyttä register@clinicaltrials.gov. Heti kun muutos on otettu käyttöön osoitteessa clinicaltrials.gov, se päivitetään automaattisesti myös verkkosivustollemme .