Kohdehoito RA:ssa: Yhteistyö omaksumisen ja noudattamisen parantamiseksi (TRACTION)

Kaksitoista reumatologiaa eri puolilla Yhdysvaltoja rekrytoidaan osallistumaan Learning Collaborative (LC) -ohjelmaan. Tukikelpoisilla vastaanotoilla on vähintään 50 nivelreumapotilasta, vähintään 2 reumatologia ja sähköinen sairauskertomus tai kirjoitetut muistiinpanot. Jokainen harjoitus satunnaistetaan vastaanottamaan interventio joko vaiheessa 1 (ensimmäiset 9 kuukautta) tai vaiheessa 2 (toiset 9 kuukautta).

Yhteistyö koostuu yhdeksän oppimisistunnon sarjasta (yksi suoritetaan kasvokkain, loput webinaarin kautta) sekä säännöllisistä valmennustilaisuuksista ja yhteistyöistunnoista. Yhteistyön rakenne on sellainen, että jokaisessa oppimisistunnossa keskitytään resursseihin, asiantuntemukseen ja parhaisiin käytäntöihin, jotka poistavat yleisiä esteitä Treat-to-Target (TTT) -käytölle. Seurantavalmennus ja yhteistyötilaisuudet antavat palveluntarjoajille mahdollisuuden pohtia, mitä he ovat oppineet omista käytännöistään ja toisiltaan.

Ensimmäinen Learning Session oli yksipäiväinen kasvokkain tapahtuva tapaaminen, joka koostui ryhmien perehdyttämisestä parannusmalliin, muutospaketin ja sen sisällön kuvailemisesta sekä tiiminrakennusaktiviteeteista, jotka keskittyivät ideoiden kehittämiseen suunnittele-tee-opiskelua varten. PDSA-syklit ja tiimien väliset oppimistoiminnot. (PDSA-syklit viittaavat neljän vaiheen muutostesteihin, jotka suoritetaan osana laadun parantamisprosessia.) Päivä koostui pääosin keskustelutilaisuuksista ja useista TTT-luennoista, taudin aktiivisuusmittauksista ja yhteisestä päätöksenteosta auttoi ryhmiä perehtymään Muutospaketin sisältöön. Tiimeillä oli runsaasti aikaa saada palautetta asiantuntijahenkilöstöltä ehdotetuista muutostesteistä ja tähänastisista tuloksista. Seuraavat oppitunnit pidettiin webinaarin kautta.

Kehitimme verkkopohjaisen yhteistyötyökalun Learning Collaborativelle. Se auttoi hallitsemaan ryhmien kesken jaettua sisältöä (eli avainresurssit, PDSA:t), näytti kuukausittaiset parannusmittarit ja tarjosi keskustelupalstan keskustelujen "säikeillä". Työkalua käytettiin kaikissa oppimisistunnoissa.

Erityisiä potilastietoja ei koskaan tunnisteta Collaborativen istunnoissa, eikä erityisiä potilastietoja jaeta osallistuvien palveluntarjoajien kesken. Palveluntarjoajat voivat olla vuorovaikutuksessa toistensa kanssa jakaakseen yleisiä käytäntöjä ja käyttäytymismalleja, mutta arkaluonteisia potilastietoja ei jaeta.

Interventio suoritetaan kahdessa vaiheessa. Vaiheessa 1 viiden käytännön ryhmä [kohortti 1] aloittaa yhteistyön, joka kestää 9 kuukautta. Yhdeksän kuukauden kuluttua alkaa vaihe 2, jossa loput käytännöt [kohortti 2] käynnistävät toisen yhteistyön, jonka sisältö on sama kuin kohortti 1, ja myös toisen yhteistyön valmistuminen kestää 9 kuukautta. Kohortin 1 ja kohortin 2 yhteistyöryhmät eivät ole vuorovaikutuksessa keskenään, mutta kohortti 2 toimii samanaikaisena kontrollina kohortin 1 kanssa toimenpiteen 9 ensimmäisen kuukauden aikana.

Osallistuvilta sivustoilta kerätään tunnistamattomia tietoja TTT:n käytäntöjen vertaamiseksi ennen Learning Collaborative -interventiota ja sen jälkeen käyttämällä kaaviotarkistuksen abstraktiotyökalua. Työkalussa on neljä kohtaa: 1) hoitokohteen dokumentaatio; 2) yhteisen päätöksenteon dokumentointi; 3) sairauden aktiivisuustoimenpiteen dokumentointi; ja 4) todisteet siitä, että nämä tiedot ohjasivat hoitopäätöksiä. Tätä työkalua käytetään arvioimaan käynti kahden kuukauden aikana välittömästi ennen vaiheen 1 alkua ja käynti kahden kuukauden aikana välittömästi ennen vaiheen 1 loppua; lähtötilanteen ja seurannan välillä lasketaan muutospisteet. Muutos TTT:n toteutuksessa voi vaihdella -4:stä (heikkous 4:stä lähtötilanteessa 0:aan seurannassa) +4:ään (parannus 0:sta lähtötilanteessa 4:ään seurannassa). Siten muutospisteiden vaihteluväli on -4:stä +4:ään, 9 pisteen järjestysasteikko. Peruskäynti katsotaan potilaskäynniksi kahden kuukauden sisällä ennen vaiheen 1 alkua (tammikuu 2015). Jos tällä aikavälillä on useita käyntejä, niin tammikuuta 2015 (tutkimuksen alkua) lähimpänä olevan käynnin huomautus arvioidaan. Vaiheen 1 vierailun päättyminen katsotaan vierailuksi kahden kuukauden sisällä ennen 1.11.2015. Jälleen, jos tällä aikavälillä on useita käyntejä, 1. lokakuuta 2015 lähinnä olevan käynnin huomautus arvioidaan. Kun arvioimme suorituskykyä kussakin paikassa, otamme satunnaisesti näytteen sellaisten nivelreumapotilaiden lääketieteellisistä tiedoista, joiden käynnit on dokumentoitu näiden kahden ajanjakson sisällä.

Potilailta ja palveluntarjoajilta kerätään myös kyselyjä, joilla arvioidaan tyytyväisyyttä potilaan ja palveluntarjoajan vuorovaikutukseen ja yhteiseen päätöksentekoon. Nivelreumapotilaat valittiin satunnaisesti kussakin paikassa täyttämään kyselylomake, jossa arvioitiin heidän tyytyväisyytensä yhteiseen päätöksentekoprosessiin käyttäen kolmen kohdan colaboRATE-asteikkoa. Tämä tehtiin vaiheen I alussa ja sitä arvioidaan uudelleen vaiheen 1 lopussa. Samoin pyysimme oppimisyhteistyöhön osallistuneita palveluntarjoajia molemmissa ryhmissä kaikilta sivustoilta täyttämään muokatun version tästä kyselystä. Tämä myös arvioidaan uudelleen vaiheen 1 lopussa. Vaiheessa 2 ainoat tulokset, joita suunnittelemme arvioivamme, ovat TTT:n toteutuksen ensisijainen tulos sekä potilaiden yhteistyöaste.

Ensisijaisessa analyysissä verrataan oppimisyhteistyösivustojen ensisijaista tulosta vertailusivustoihin. Keskimääräistä muutosta TTT:n toteutuksessa Learning Collaborative -haarassa verrataan TTT:n toteutukseen vertailuryhmässä sen jälkeen, kun klusterin sisäinen korrelaatio on otettu huomioon lineaarisilla sekamalleilla. Vaikka normaalisuusoletus saattaa rikota, kun tulosmuuttuja on ordinaalinen, lineaaristen sekamallien tulisi silti olla voimassa ehdotetulle otoskoolle. Hoitovarsi on kiinnostuksen kohteena oleva altistuminen. Malliin sisältyvät kovariaatit sisältävät palveluntarjoajan tason ominaisuuksia (kuten ikä, sukupuoli, koulutus), potilastason ominaisuuksia (ikä, sukupuoli, perussairausaktiivisuus, lähtötilanteen nivelreumalääkkeet) ja muita yhteismuuttujia, joiden on todettu olevan epätasapainossa lähtötasolla. Vaikka näiden ominaisuuksien pitäisi olla tasapainossa, kun otetaan huomioon satunnainen jako hoitohaaralle, pieni keskusten lukumäärä kussakin haarassa avaa mahdollisuuden lähtötilanteen eroihin ja siten perusteet säätöön. Vastaavasti toissijaisille tuloksille (dikotomisille muuttujille) käytämme yleisiä lineaarisia sekamalleja binäärituloksille.

Kokeilun teho on perustunut ensisijaiseen tulokseen - arvioituun eroon TTT-toteutuksen muutoksissa Learning Collaborative -intervention ja kontrollipaikkojen välillä. Otoskoon arvioinnin taustalla on useita muita oletuksia. Ensinnäkin kontrolliryhmällä ei olisi lainkaan tai vain vähän muutosta (0–5 %) TTT:n toteutuksessa verrattuna 20–40 prosentin muutokseen interventioryhmässä, mikä on parannustaso, joka havaittiin vastaavassa aikaisemmassa tutkimuksessa, jossa käytettiin oppimisyhteistyötä. . Toiseksi sisällytämme 5 kohdetta interventioryhmään ja 6 kontrolliryhmään. Oletamme, että palveluntarjoajien keskimääräinen lukumäärä kussakin vastaanotossa on 5, ja oletamme, että tietyn palveluntarjoajan potilaiden välillä on merkittävää klusterin sisäistä korrelaatiota (ICC). Oletamme konservatiivisesti, että ICC-alue on 0,1-0,3 aikaisemman työn perusteella. Kolmanneksi merkitsevä taso (alfa) olisi kaksipuolinen 0,05 ja maalivoima olisi 80 %.

Näiden oletusten perusteella arvioimme ehdotetun kokeen otoskoot. Kullekin oletusjoukolle laskettiin tarvittava määrä potilaita palveluntarjoajaa kohden merkityksellisten erojen havaitsemiseksi. Näiden arvioiden perusteella arvioimme satunnaisesti kuusi potilasta palveluntarjoajaa kohden, joilla on kelvollisia käyntejä varmistaaksemme riittävän otoskoon 80 % tehon saavuttamiseksi.