Käyttäytymisterveyskodien optimointi aikuisille, joilla on vakava mielisairaus (PCORI OH)
Käyttäytymisterveyskotien optimointi keskittymällä tuloksiin, jotka ovat tärkeimpiä aikuisille, joilla on vakavia mielisairauksia
Aikuisilla, joilla on vakava mielisairaus (SMI), on usein tyydyttämättömiä lääketieteellisiä tarpeita, mikä saattaa heidät vaaraan saada haitallisia terveysvaikutuksia. Vaikka on olemassa todistettuja tapoja hallita ja/tai ehkäistä vakavia sairauksia, jotka ovat yleisiä tässä väestössä, tarvitaan tietoa, jotta voidaan ymmärtää niiden vaikutus potilaille tärkeimpiin tuloksiin, erityisesti yhteisön mielenterveyskeskuksissa (CMHC), joissa useimmat SMI-sairaudet aikuiset saavat hoitonsa. hoitoon ja maaseudulle, joilla terveydenhuoltopalvelujen löytäminen ja vastaanottaminen voi olla haastavaa.
Tutkijat testaavat kahta lupaavaa tapaa edistää SMI-potilaiden terveyttä, hyvinvointia ja toipumista. Yksi tapa auttaa potilaita hallitsemaan terveyttään ja terveydenhuoltoaan itsehallintostrategioilla, mukaan lukien verkkoportaalin käyttö ja vertaistuki (potilaan itseohjautuva hoito) ja toinen tapa vuorovaikutuksessa sairaanhoitajien kanssa klinikkakäyntien aikana (palveluntarjoajan tukema integroitu). hoito).
Tutkijat vertaavat kahta interventiota kolmella ensisijaisella potilaskeskeisellä tuloksella (ts. potilaan aktivointi hoidossa, terveydentila, osallistuminen perus-/erikoishoitoon). Tutkijat olettavat, että:
- Potilaan itseohjautuva hoito parantaa potilaan aktivointia.
- Palveluntarjoajan tukema integroitu hoito lisää perus-/erikoishoidon käyntien tiheyttä.
- Molemmat interventiot johtavat merkittäviin parannuksiin kolmessa ensisijaisessa tuloksessa.
Tutkijat keräävät tietoa potilailta, hoitajilta ja klinikan henkilökunnalta eri aikoina tutkimuksen aikana. Potilaita pyydetään täyttämään kyselylomakkeet ja kerätään lisätietoa palvelun käytöstä. Joitakin potilaita ja palveluntarjoajia haastatellaan myös heidän kokemuksistaan hoidosta. Tutkijat tutkivat näitä tietoja saadakseen selville, parantavatko uudet palvelut tuloksia ajan myötä, miten ja miksi. Nämä tiedot auttavat meitä ymmärtämään potilaiden ja muiden sidosryhmien näkemyksiä palveluista ja tarvittaessa varmistamaan niiden jatkuvan ja/tai laajemman saatavuuden.
Tutkimuksen yleiskatsaus
Tila
Ehdot
Yksityiskohtainen kuvaus
Yhdistelmä korkean lääketieteellisen tarpeen ja vaikeuden saada laadukasta sairaanhoitoa tekee aikuisista, joilla on vakava mielisairaus (SMI) yksi maamme lääketieteellisesti haavoittuvimmista väestöryhmistä. Vaikka tässä populaatiossa on olemassa näyttöön perustuvia toimenpiteitä kroonisten sairauksien korkean osuuden hallitsemiseksi ja/tai ehkäisemiseksi, tarvitaan tietoa, jotta voidaan ymmärtää niiden vaikutus potilaille tärkeimpiin tuloksiin, erityisesti yhteisöllisissä mielenterveyskeskuksissa (CMHC), joissa useimmat aikuiset sairastuvat. SMI saa hoitonsa ja maaseutualueet, joilla terveydenhuoltopalvelujen saatavuus ja saatavuus on rajoitettua.
Pennsylvanian maaseudulla tehdyn monen sidosryhmän yhteistyön pohjalta UPMC Center for High- Value Health Care ja potilas-, palveluntarjoaja- ja maksajakumppanimme arvioivat kahta lupaavaa interventiota - potilaan itseohjautuvaa hoitoa ja palveluntarjoajan tukemaa integroitua hoitoa. SMI-potilaiden terveyden, hyvinvoinnin ja palautumisen edistämiseen. Käsittelemme neljää kysymystä, jotka potilaat ovat todenneet itselleen tärkeiksi:
- Kun otetaan huomioon henkinen ja fyysinen oloni, mitä minun pitäisi odottaa tapahtuvan yleiselle terveydelleni, hyvinvoinnilleni ja palautumiselleni, kun otan käyttöön CMHC:n tarjoamia uusia palveluita?
- Jos päätän osallistua näihin palveluihin, mitkä ovat mahdolliset edut tai haitat minulle?
- Millä tavoin voin aktivoitua oman terveyden ja terveydenhuollon hallinnassa?
- Mitkä palveluista, joita CMHC voisi tarjota minulle, vaikuttavat tuloksiin, joista välitän, ja auttavat minua tekemään parhaat terveyteeni ja hoitooni liittyvät päätökset? Tavoitteemme vertaa interventioiden tehokkuutta potilaskeskeisiin tuloksiin ja tutkia potilaan ominaisuuksien moderoivaa roolia ja interventioiden välittäjäroolia. Osoittamalla, mitkä interventiot parantavat tuloksia kenelle ja missä olosuhteissa, tiedotamme positiivisista potilaiden terveyteen liittyvistä valinnoista ja keskeisten sidosryhmien päätöksenteosta näiden valintojen tukemiseksi, mikä edistää terveydenhuoltojärjestelmän parantamispyrkimyksiä, jotta vältetään varhainen kuolleisuus ja komorbiditeetti tässä populaatiossa.
Olemme ottaneet mukaan 1 229 Medicaidiin ilmoittautunutta aikuista, joilla on krooninen sairaus tai riski sairastua kroonisiin sairauksiin ja jotka saavat hoitoa maaseudun ja esikaupunkien CMHC:issä. Käyttämällä klusterin satunnaistettua suunnittelua sekamenetelmien lähestymistavalla, osoitimme satunnaisesti 11 CMHC:tä toiseen kahdesta interventiosta. Kvantitatiiviset (itseraportti, väitteet, prosessi) ja laadulliset (haastattelut) tiedot kerätään useilta aikapisteiltä lähtötilanteesta kahden vuoden toimenpiteen loppuun. Kuvaavilla ja monimuuttujaanalyyseillä tutkitaan interventioiden vaikutusta tuloksiin ajan mittaan ja tarkastellaan moderointi- ja välittäjämuuttujien rooleja. Laadullisia tuloksia käytetään potilaan ja muiden sidosryhmien näkökulmien ymmärtämiseen sekä levityksen ja kestävyyden edistämiseen.
Opintotyyppi
Ilmoittautuminen (Todellinen)
Vaihe
- Ei sovellettavissa
Yhteystiedot ja paikat
Opiskelupaikat
-
-
Pennsylvania
-
Pittsburgh, Pennsylvania, Yhdysvallat, 15229
- Community Care Behavioral Health Organizations
-
-
Osallistumiskriteerit
Kelpoisuusvaatimukset
Opintokelpoiset iät
Hyväksyy terveitä vapaaehtoisia
Sukupuolet, jotka voivat opiskella
Kuvaus
Sisällyttämiskriteerit:
- 18-vuotiaat ja sitä vanhemmat aikuiset
- Vakava mielisairaus (skitsofrenia, kaksisuuntainen mielialahäiriö, vakava masennus)
- Saat palveluita yhdessä 11 osallistuvasta yhteisön mielenterveyskeskuksesta
- Vähintään yksi hakemus avohoidosta tai vertaisasiantuntijapalveluista
Poissulkemiskriteerit:
- Ei halua antaa tietoista suostumusta
- Lääkärit arvioivat sen liian sairaaksi avohoitoon
- Ei pysty puhumaan, lukemaan tai ymmärtämään englantia vaaditulla vähimmäistasolla
Opintosuunnitelma
Miten tutkimus on suunniteltu?
Suunnittelun yksityiskohdat
- Ensisijainen käyttötarkoitus: Terveyspalvelututkimus
- Jako: Satunnaistettu
- Inventiomalli: Rinnakkaistehtävä
- Naamiointi: Yksittäinen
Aseet ja interventiot
Osallistujaryhmä / Arm |
Interventio / Hoito |
|---|---|
|
Active Comparator: Potilaan itseohjautuva hoito
Katso interventiokuvaus
|
Potilaiden itsehallinnon työkalupakkit, web-portaali, jossa on tietoa terveydentilasta, henkilökohtaisen terveydenhuollon käyttötiedot, terveyden seurantatyökalut ja hyvinvointiohjelmat
|
|
Active Comparator: Palveluntarjoajan tukema integroitu hoito
Katso interventiokuvaus
|
Yhteisön mielenterveyskeskusten henkilökunnan rekisteröity sairaanhoitaja, jolla on pääsy potilastason fyysiseen terveyteen liittyviin tietoihin: 1) työskentelemään potilaiden kanssa heidän hoidon koordinoinnissa, 2) parantamaan palveluntarjoajien ja maksajan välistä viestintää ja 3) tarjoamaan potilaiden hyvinvointitukea ja koulutusta
|
Mitä tutkimuksessa mitataan?
Ensisijaiset tulostoimenpiteet
Tulosmittaus |
Toimenpiteen kuvaus |
Aikaikkuna |
|---|---|---|
|
Muutos potilaan aktivaatiossa hoidossa (PAM, 13 kohdan asteikko)
Aikaikkuna: Lähtötilanne ja 6 kuukauden välein 2 vuoden aktiivisen interventiojakson aikana
|
Arvioitu PAM:lla, 13 kohdan asteikolla, joka antaa kokonaisaktivointipisteen.
Tämä mitta mittaa potilaiden tietoja, taitoja ja luottamusta oman terveyden ja terveydenhuollon hallinnan kannalta.
Se jakautuu asteittain korkeampiin aktivointitasoihin: roolin ottaminen, tiedon ja itseluottamuksen rakentaminen, toimiin ryhtyminen ja käyttäytymisen ylläpitäminen.
PAM:n raakapistemääräasteikko vaihtelee 13:sta 52:een.
PAM:n aktivointiasteikko on 0-100.
Pienemmät arvot edustavat huonoa tulosta, kun taas korkeammat arvot edustavat parempaa tulosta.
|
Lähtötilanne ja 6 kuukauden välein 2 vuoden aktiivisen interventiojakson aikana
|
|
Terveystilan muutos (SF-12v2™): Fyysisen terveyden alaasteikko
Aikaikkuna: Lähtötilanne ja 6 kuukauden välein 2 vuoden aktiivisen interventiojakson aikana
|
Terveydentilaa mitataan SF-12v2™:lla, joka on laajalti käytetty ja käytännöllinen terveyskyselytyökalu, joka koostuu 12 kysymyksestä ja kahdesta osa-asteikosta fyysisen ja henkisen terveydentilan sekä oireiden vaikutusten ja toiminnan mittaamiseen.
Fyysisen terveyden komponentin yhteenvetopisteet luodaan käyttämällä kaikkien 12 kohteen painotettua summaa, ja sitten pisteytysalgoritmi asettaa negatiiviset painot neljälle terveysalueelle ja positiiviset painot neljälle muulle terveysalueelle.
Pisteet vaihtelevat 0-100 ja paremmasta fyysisesta terveydestä kertoo korkeampi pistemäärä.
|
Lähtötilanne ja 6 kuukauden välein 2 vuoden aktiivisen interventiojakson aikana
|
|
Muutos perus-/erikoishoidon sitoutumisessa
Aikaikkuna: Päivitetään vuosittain käyttämällä korvaustietoja 2 vuoden aktiiviselta interventiojaksolta
|
Perus-/erikoishoidon käyntien tiheys kahdella 12 kuukauden ajanjaksolla.
|
Päivitetään vuosittain käyttämällä korvaustietoja 2 vuoden aktiiviselta interventiojaksolta
|
|
Terveystilan muutos (SF-12v2™): Mielenterveyden alaasteikko
Aikaikkuna: Lähtötilanne ja 6 kuukauden välein aktiivisen interventiojakson aikana
|
Terveydentilaa mitataan SF-12v2™:lla, joka on laajalti käytetty ja käytännöllinen terveyskyselytyökalu, joka koostuu 12 kysymyksestä ja kahdesta osa-asteikosta fyysisen ja henkisen terveydentilan sekä oireiden vaikutusten ja toiminnan mittaamiseen.
Mielenterveyskomponentin yhteenvetopisteet luodaan käyttämällä kaikkien 12 kohteen painotettua summaa, ja sitten pisteytysalgoritmi asettaa negatiiviset painot neljälle terveysalueelle ja positiiviset painot neljälle muulle terveysalueelle (käänteinen fyysisen terveyden komponentille käytetylle painotukselle). yhteenvetopisteet).
Pisteet vaihtelevat 0-100 ja paremmasta mielenterveydestä kertoo korkeampi pistemäärä.
|
Lähtötilanne ja 6 kuukauden välein aktiivisen interventiojakson aikana
|
Toissijaiset tulostoimenpiteet
Tulosmittaus |
Toimenpiteen kuvaus |
Aikaikkuna |
|---|---|---|
|
Toivon muutos (Toivo-asteikko)
Aikaikkuna: Lähtötilanne ja 6 kuukauden välein aktiivisen interventiojakson aikana
|
Arvioitu Hope Scale -mittarilla, joka on suunniteltu mittaamaan toivoa, jota on aiemmin käytetty terveyspalvelututkimuksessa.
Kaksitoista kohtaa arvioidaan neljän pisteen vastausasteikolla, joka vaihtelee "ehkäisevästi epätosi" ja "ehdottomasti totta" ja lasketaan yhteen kokonaispistemäärän saamiseksi.
Toivo-asteikko vaihtelee 1:stä 10:een, jossa 1 on ei toivoa ja 10 on täynnä toivoa.
|
Lähtötilanne ja 6 kuukauden välein aktiivisen interventiojakson aikana
|
|
Elämänlaadun muutos (QLESQ)
Aikaikkuna: Lähtötilanne ja 6 kuukauden välein 2 vuoden aktiivisen interventiojakson aikana
|
Potilaan elämänlaatua mitataan QLESQ-kyselyllä (Quality of Life Enjoyment and Satisfaction Questionnaire), jossa osallistujat vastaavat asteikolla 1 (erittäin huono) 5 (erittäin hyvä) tyytyväisyytensä useisiin sosiaalisiin ja fyysisiin alueisiin.
Kokonaisraakapistemäärä vaihtelee välillä 14-70 tai 0-100%.
Vain ensimmäiset 14 kohdetta antavat kokonaispistemäärän, koska kaksi viimeistä kohdetta ovat itsenäisiä.
Raaka kokonaispistemäärä muunnetaan prosentteina enimmäispistemääräksi käyttämällä seuraavaa kaavaa: (raaka kokonaispistemäärä - minimipistemäärä)/(maksimi mahdollinen raakapistemäärä - minimipistemäärä).
Pienemmät arvot/prosentit edustavat huonoa tulosta, kun taas korkeammat arvot/prosentit edustavat parempaa tulosta.
Alla olevat tiedot heijastavat raakapisteitä (prosenttien sijaan).
|
Lähtötilanne ja 6 kuukauden välein 2 vuoden aktiivisen interventiojakson aikana
|
|
Muutos lääkityksen noudattamisessa - Diabetes
Aikaikkuna: Päivitetään vuosittain käyttämällä korvaustietoja 2 vuoden aktiiviselta interventiojaksolta
|
Väitteet, joita käytetään laskettaessa diabeteslääkkeiden hallussapitosuhdetta (MPO) osallistujille, joilla on diagnosoitu diabetes kuuden kuukauden ajanjaksoina.
Jos (ensimmäinen_täyttö - viimeinen_loppupäivä) > 180, MPR = (päivien kokonaismäärä - (ensimmäinen_täyttö - viimeinen_lopun_päivä) - 180 ) / 180.
Jos kokonaiskesto ei ollut yli 180 päivää, MPR = kokonaispäivien tarjonta / 180.
|
Päivitetään vuosittain käyttämällä korvaustietoja 2 vuoden aktiiviselta interventiojaksolta
|
|
Muutos toiminnallisessa tilassa (Sheehanin vammaisuusasteikko)
Aikaikkuna: Lähtötilanne ja 6 kuukauden välein 2 vuoden aktiivisen interventiojakson aikana
|
Toiminnallista tilaa mitataan Sheehan Disability Scale -asteikolla, joka arvioi toimintahäiriöitä kolmella alueella, mukaan lukien: työ/koulu, sosiaalinen ja perhe-elämä.
Vastaajat arvioivat, missä määrin oireet heikentävät työ/koulu, sosiaalinen elämä ja kotielämä tai perhevastuut.
Sheehanin vammaisuusasteikon kolme kohtaa lasketaan yhteen yhdeksi globaalin toimintahäiriön mittariksi.
Tämä mitta vaihtelee välillä 0-30, jolloin 0 on vahingoittumaton ja 30 on erittäin heikentynyt.
|
Lähtötilanne ja 6 kuukauden välein 2 vuoden aktiivisen interventiojakson aikana
|
|
Muutos ensihoidon käytössä (hakutiedot)
Aikaikkuna: Päivitetään vuosittain käyttämällä korvaustietoja 2 vuoden aktiiviselta interventiojaksolta
|
Käyttäytymis- ja fyysisiä terveysväitteitä koskevat tiedot saadaan selville, kuinka usein osallistujat käyttävät palveluja 12 kuukauden ajalta.
|
Päivitetään vuosittain käyttämällä korvaustietoja 2 vuoden aktiiviselta interventiojaksolta
|
|
Muutos laboratoriovalvonnassa - Kaiken kaikkiaan
Aikaikkuna: Päivitetään vuosittain käyttämällä korvaustietoja 2 vuoden aktiiviselta interventiojaksolta
|
Laboratoriokokeiden (glukoosi, lipidit, EKG) tiheys 12 kuukauden välein
|
Päivitetään vuosittain käyttämällä korvaustietoja 2 vuoden aktiiviselta interventiojaksolta
|
|
Muutos potilastyytyväisyydessä hoitoon
Aikaikkuna: Lähtötilanne ja 6 kuukauden välein 2 vuoden aktiivisen interventiojakson aikana
|
Muutos potilaiden hoitotyytyväisyydessä arvioitiin käyttämällä Patient Assessment of Care for Chronic Conditions (PACIC) -tutkimusta.
Jokainen PACICin kohde on asteikolla 1-5.
Kokonaispistemäärä on kaikkien 20 kohteen pistemäärän keskiarvo.
Korkeammat pisteet edustavat strukturoidun kroonisen hoidon lisääntymistä.
|
Lähtötilanne ja 6 kuukauden välein 2 vuoden aktiivisen interventiojakson aikana
|
|
Muutos lääkityksen noudattamisessa – psykoosilääkkeet
Aikaikkuna: Päivitetään vuosittain käyttämällä korvaustietoja 2 vuoden aktiiviselta interventiojaksolta
|
Väitetiedot, joita käytetään antipsykoottisten lääkkeiden hallussapitosuhteen (MPR) laskemiseen osallistujille kuuden kuukauden ajanjaksoina.
Jos (ensimmäinen_täyttö - viimeinen_loppupäivä) > 180, MPR = (päivien kokonaismäärä - (ensimmäinen_täyttö - viimeinen_lopun_päivä) - 180 ) / 180.
Jos kokonaiskesto ei ollut yli 180 päivää, MPR = kokonaispäivien tarjonta / 180.
|
Päivitetään vuosittain käyttämällä korvaustietoja 2 vuoden aktiiviselta interventiojaksolta
|
|
Muutos lääkityksen noudattamisessa - hypertensio
Aikaikkuna: Päivitetään vuosittain käyttämällä korvaustietoja 2 vuoden aktiiviselta interventiojaksolta
|
Väitetiedot, joita käytetään laskettaessa verenpainelääkkeiden hallussapitosuhdetta (MPR) osallistujille kuuden kuukauden ajanjaksoina.
Jos (ensimmäinen_täyttö - viimeinen_loppupäivä) > 180, MPR = (päivien kokonaismäärä - (ensimmäinen_täyttö - viimeinen_lopun_päivä) - 180 ) / 180.
Jos kokonaiskesto ei ollut yli 180 päivää, MPR = kokonaispäivien tarjonta / 180.
|
Päivitetään vuosittain käyttämällä korvaustietoja 2 vuoden aktiiviselta interventiojaksolta
|
|
Muutos lääkityksen noudattamisessa – masennuslääkkeet
Aikaikkuna: Päivitetään vuosittain käyttämällä korvaustietoja 2 vuoden aktiiviselta interventiojaksolta
|
Väitetiedot, joita käytetään laskettaessa masennuslääkkeiden hallussapitosuhdetta (MPR) osallistujille kuuden kuukauden ajanjaksoina.
Jos (ensimmäinen_täyttö - viimeinen_loppupäivä) > 180, MPR = (päivien kokonaismäärä - (ensimmäinen_täyttö - viimeinen_lopun_päivä) - 180 ) / 180.
Jos kokonaiskesto ei ollut yli 180 päivää, MPR = kokonaispäivien tarjonta / 180.
|
Päivitetään vuosittain käyttämällä korvaustietoja 2 vuoden aktiiviselta interventiojaksolta
|
|
Muutos laboratoriovalvonnassa - glukoosi
Aikaikkuna: Päivitetään vuosittain käyttämällä korvaustietoja 2 vuoden aktiiviselta interventiojaksolta
|
Glukoosilaboratoriotestien tiheys 12 kuukauden jaksoissa
|
Päivitetään vuosittain käyttämällä korvaustietoja 2 vuoden aktiiviselta interventiojaksolta
|
|
Muutos laboratoriovalvonnassa - lipidit
Aikaikkuna: Päivitetään vuosittain käyttämällä korvaustietoja 2 vuoden aktiiviselta interventiojaksolta
|
Lipidilaboratoriotestien tiheys 12 kuukauden jaksoissa
|
Päivitetään vuosittain käyttämällä korvaustietoja 2 vuoden aktiiviselta interventiojaksolta
|
|
Muutos laboratoriovalvonnassa - EKG
Aikaikkuna: Päivitetään vuosittain käyttämällä korvaustietoja 2 vuoden aktiiviselta interventiojaksolta
|
EKG-testien tiheys 12 kuukauden välein
|
Päivitetään vuosittain käyttämällä korvaustietoja 2 vuoden aktiiviselta interventiojaksolta
|
Yhteistyökumppanit ja tutkijat
Sponsori
Yhteistyökumppanit
Tutkijat
- Päätutkija: Charles F. Reynolds, MD, University of Pittsburgh; UPMC Center for High-Value Health Care
- Päätutkija: James M. Schuster, MD, MBA, Community Care Behavioral Health; UPMC Center for High-Value Health Care
- Päätutkija: Tracy A. Carney, AAS, Recovery Central Clubhouse, Columbia Montour Snyder Union Mental Health
Opintojen ennätyspäivät
Opi tärkeimmät päivämäärät
Opiskelun aloitus
Ensisijainen valmistuminen (Todellinen)
Opintojen valmistuminen (Todellinen)
Opintoihin ilmoittautumispäivät
Ensimmäinen lähetetty
Ensimmäinen toimitettu, joka täytti QC-kriteerit
Ensimmäinen Lähetetty (Arvio)
Tutkimustietojen päivitykset
Viimeisin päivitys julkaistu (Todellinen)
Viimeisin lähetetty päivitys, joka täytti QC-kriteerit
Viimeksi vahvistettu
Lisää tietoa
Tähän tutkimukseen liittyvät termit
Avainsanat
Muita asiaankuuluvia MeSH-ehtoja
- Kemiallisesti aiheutetut häiriöt
- Patologiset prosessit
- Glukoosiaineenvaihduntahäiriöt
- Metaboliset sairaudet
- Endokriinisen järjestelmän sairaudet
- Sairauden ominaisuudet
- Diabetes mellitus
- Aineisiin liittyvät häiriöt
- Sydän-ja verisuonitaudit
- Diabetes mellitus, tyyppi 2
- Verisuonisairaudet
- Mielenterveyshäiriöt
- Krooninen sairaus
Muut tutkimustunnusnumerot
- PCORI 271
Yksittäisten osallistujien tietojen suunnitelma (IPD)
Aiotko jakaa yksittäisten osallistujien tietoja (IPD)?
IPD-suunnitelman kuvaus
Nämä tiedot haettiin suoraan verkkosivustolta clinicaltrials.gov ilman muutoksia. Jos sinulla on pyyntöjä muuttaa, poistaa tai päivittää tutkimustietojasi, ota yhteyttä register@clinicaltrials.gov. Heti kun muutos on otettu käyttöön osoitteessa clinicaltrials.gov, se päivitetään automaattisesti myös verkkosivustollemme .