Kumpaa tulisi hoitaa akuutin ST-korkeuden aiheuttaman sydäninfarktin yhteydessä – syyllinen vaurio vai syyllinen suoni?

Potilaiden valinta: Tähän monikeskustutkimukseen osallistui potilaita kolmesta suuren volyymin ensisijaisesta PCI-keskuksesta Turkista. Tammikuun 2011 ja joulukuun 2013 välisenä aikana yhteensä 5 512 potilaalle tehtiin akuutin STEMI:n aiheuttama PCI. Tästä potilaspopulaatiosta potilaita etsittiin syyllisleesion (CL) lisäleesion esiintymisen varalta. Lisäleesio määriteltiin angiografisesti vakavan (≥ 70 %) leesion esiintymisenä, joka oli muu kuin CL joko proksimaalisesti tai distaalisesti siitä samassa sepelvaltimossa sen jälkeen, kun distaalinen virtaus havaittiin yleisimmin ohjainlangan tai PTCA:n seurauksena. täydellisestä tukkeutumisesta.

Poissulkemiskriteerit: - LMCA-leesion esiintyminen

• Kardiogeeninen sokki
• Edellinen CABG-operaatio
• Päätös CABG-operaatiosta ensisijaisen PCI:n jälkeen
• Vaikea läppäsairaus, mukaan lukien mitraalisen vajaatoiminnan aiheuttama aorttastenoosi
• Vaikea munuaissairaus (seerumin kreatiniini > 2,5 mg/dl tai potilaat, jotka saavat hemodialyysihoitoa)
• Potilas hylkäsi toisen PCI:n indeksitapahtuman jälkeen

Tukikelpoiset potilaat haettiin takautuvasti kyseisen sairaalan tietokannasta. Potilaiden perusominaisuudet, kuten ikä, sukupuoli, sepelvaltimoiden riskitekijöiden esiintyminen (tupakointi, verenpainetauti, diabetes mellitus ja hyperlipidemia), elintärkeät merkit ja STEMI:n sijainti vastaanottohetkellä havaittiin. Potilaiden ilmenevät sepelvaltimon angiogrammit tutkittiin sitten ja useita angiografisia ja PCI:n jälkeisiä piirteitä, jotka on määritelty yksityiskohtaisesti seuraavissa osissa, käsiteltiin. Näiden potilaiden seuranta onnistui joko puhelimitse, rutiinipoliklinikkakäynneillä tai sairaalan tietokannasta.

Tutkimusryhmät: Potilaat ryhmiteltiin 2:een PCI-strategian mukaisesti; syyllissuoni (CV) -ryhmä, mukaan lukien potilaat, joille tehtiin kaikkien vakavien (≥70 ahtauma CAG:ssa) vaurioiden PCI-ryhmässä syyllissuoneen ja syyllisvaurion (CL) ryhmässä, mukaan lukien potilaat, joille tehtiin hätä-PCI vain CL:n vuoksi ja vaiheittainen PCI 2 viikossa muiden CV:n lisäleesioiden osalta. Molemmille ryhmille tehtiin vaiheittainen PCI vakavien vaurioiden varalta ei-syyllisissä suonissa, tarvittaessa eri istunnossa 28 päivän kuluessa indeksitapahtumasta. Vaiheittainen PCI oli tarvittaessa suositeltava strategia molemmissa ryhmissä, koska vaiheittaisen PCI:n on useissa tutkimuksissa havaittu olevan vähintään yhtä huonompi kuin muut strategiat [3, 4, 10, 13].

Akuutin STEMI:n määritelmä: STEMI-diagnoosin kriteerit olivat: (1) rintakipu 24 tunnin sisällä ennen vastaanottoa, joka kesti yli 30 minuuttia ja jota ei lieventynyt sublingvaalisella nitroglyseriinillä; (2) ST-segmentin elevaatio elektrokardiogrammissa; ja (3) kohonneet seerumin kreatiinikinaasi (CK) tai troponiinitasot.

Tuleva sepelvaltimon angiografia ja PCI-toimenpiteet: Kaikkia potilaita hoidettiin rutiininomaisesti hepariinilla, klopidogreelilla, aspiriinilla, statiinilla ja angiotensiinikonvertaasin estäjällä tai angiotensiini II -reseptorin salpaajalla, ellei se ole vasta-aiheista.

Sepelvaltimon angioplastia ja stentin implantointi suoritettiin standardiperkutaanisten tekniikoiden mukaisesti reisivaltimon kautta. Tavallinen selektiivinen sepelvaltimon angiografia, jossa oli vähintään 4 näkymää vasemmasta sepelvaltimosta ja 2 näkymää oikeasta sepelvaltimosta, suoritettiin Judgkins-tekniikalla.

Kaikille potilaille, joilla oli akuutti STEMI-diagnoosi, tehtiin PCI paljaalla metallilla tai lääkkeitä eluoivilla stenteillä. Stentin istutus suoritettiin täyttöpaineella 10-16 atm. Kun havaittiin suboptimaalinen stentin asennus, angiografinen optimointi suoritettiin käyttämällä korkeapaineista ei-yhteensopivaa pallolaajennusta <20 %:n jäännösstenoosin saavuttamiseksi visuaalisella arvioinnilla. Angiografinen no-reflow-ilmiö diagnosoitiin, jos PCI-toimenpiteen päätyttyä saaduissa lopullisissa kinoangiogrammeissa havaittiin merkittävä sepelvaltimon virtauksen lasku (Trombolysis In Myocardial Infarction [TIMI] aste <3 virtaus) ilman mekaanista tukosta [14, 15].

Vaiheellinen PCI: Vaiheittainen PCI-menettely suoritettiin joko syyllissuoneen CL-ryhmässä ja/tai ei-syyllinen vaurioille ei-syyllisissä suonissa molemmissa ryhmissä 14 päivän aikana indeksitapahtuman jälkeen. CL-ryhmässä se suoritettiin syyllisille ja ei-syyllisille aluksille saman toimenpiteen aikana. CV-ryhmässä se suoritettiin tarvittaessa ei-syyllisille aluksille.

Potilaiden seuranta: Tutkijat keräsivät seurantatietoja sairaaloiden tietokannasta ja/tai puheluiden aikana potilaiden kanssa. Seuranta sisälsi tärkeimpien tulosten seulonnan, mukaan lukien kuoleman (sairaalassa, sydämen ja ei-sydän), ei-kuolemaan johtavan sydäninfarktin ja kirurgisen tai perkutaanisen revaskularisoinnin tarpeen.

Sydäninfarkti määriteltiin troponiinitasoksi 99. persentiilin yläpuolella ja sydämen iskemian oireina. Potilaille, joilla on uusi infarkti, määritelmä edellytti ≥ 20 %:n nousua sydänmarkkereiden (troponiinin) määrässä, jossa on iskeemisiä oireita tai EKG-löydöksiä tai angiografisia todisteita sepelvaltimon tukkeutumisesta, mukaan lukien varhainen stenttitromboosi. Varhainen stenttitromboosi määriteltiin akuutiksi sydäninfarktiksi, joka johtui stenttitromboosista 30 päivän kuluessa implantoinnista, yleensä indeksisairaalahoidon aikana.

Tilastollinen analyysi: Tulosten analyysi suoritettiin käyttämällä Predictive Analytics SoftWare (PASW) Statistics 18.0 for Windows -ohjelmaa (Statistical Package for the Social Sciences, SPSS Inc., Chicago, Illinois). Data testattiin normaalijakauman suhteen Kolmogorov-Smirnov-testillä. Kategoriset muuttujat esitettiin tapausten lukumääränä prosentteina ja normaalijakautumat jatkuvat muuttujat keskiarvona ± SD. Normaalijakautuneiden jatkuvien muuttujien analysointiin käytettiin Studentin t-testiä ja kategoristen muuttujien χ2-testiä. Muuttujille, jotka eivät olleet normaalijakaumassa, käytettiin Kruskal-Wallis rank-sum -testiä. Tilastollinen merkitsevyys määriteltiin p-arvoksi, joka oli pienempi kuin 0,05.