Jäädytä kaikki protokolla verrattuna tuoreen alkionsiirtoon naisilla, jotka joutuvat in vitro -hedelmöitykseen (IVF)

Kaikkia potilaita, joille tehdään koeputkihedelmöitys (IVF), hoidetaan GnRH-antagonistiprotokollalla. Rekombinanttia follikkelia stimuloivaa hormonia (FSH) annetaan kuukautiskierron 2. tai 3. päivänä 5 päivän ajan. Aloitusannos räätälöidään kullekin potilaalle yksilöllisesti seuraavien kriteerien perusteella: Anti-Muller-hormoni (AMH) < 0,7 ng/ml, annos 300 IU/vrk, AMH 0,7 -2,1 ng/ml, annos 225 IU/vrk, AMH > 2,1 ng/ml, annos 150 IU/vrk. Tämän jälkeen tutkijat voivat titrata annoksen kliinisen harkintansa perusteella. Follikkelien kehitystä seurataan ultraäänellä ja mittaamalla estradiolin ja progesteronin pitoisuutta stimulaatiopäivästä alkaen. Skannaus ja hormonaaliset mittaukset toistetaan 2-3 päivän välein follikkelien koosta riippuen. Antagonistia käytetään rutiininomaisesti päivästä 5 ihmisen koriongonadotropiinin (hCG) päivään asti. Rekombinantti-hCG:n (6 500 IU) annon kriteerinä on vähintään kolmen johtavan 17 mm:n follikkelin läsnäolo. Munasolujen haku suoritetaan 36 tuntia rekombinantin hCG:n antamisen jälkeen.

Progesteronitasoja mitataan stimulaation aikana päivänä 5 ja päivänä 7 sekä munasolujen laukaisupäivänä.

Siemennys suoritetaan intrasytoplasmisella siittiöinjektiolla 3-4 tuntia munasolun talteenoton jälkeen. Vain kypsyneet munasolut siemennetään. Lannoitus suoritetaan käänteismikroskoopilla 16-18 tunnin kuluttua siemennyksestä.

Päivänä 3 mitataan kohdun limakalvon paksuus ja alkion arviointi suoritetaan kiinteänä ajankohtana 68±1 tuntia hedelmöityksen jälkeen Istanbulin konsensusta käyttäen. Alkion arvioinnin jälkeen kelvolliset potilaat kutsutaan osallistumaan tutkimukseen. Jokaiselta potilaalta hankitaan kirjallinen suostumus tutkimukseen osallistumiseen. Potilaat satunnaistetaan kahteen ryhmään tuoreen alkion siirto ja pakastaminen. Kolmas osapuoli tekee satunnaistamisen puhelimitse käyttäen tietokoneella luotua satunnaisluetteloa, jonka lohkokoko on 2, 4, 8.

Tutkimusmenettelyt

Jäädyttää kaikki ryhmät

Kaikki luokan 1 ja luokan 2 alkiot kylmäsäilytettiin käyttämällä lasitusmenetelmää. Seuraavassa syklissä kohdun limakalvo valmistetaan käyttämällä estradiolia suun kautta kuukautiskierron päivästä 2-3 alkaen. Kun kohdun limakalvon paksuus saavuttaa 8 mm tai enemmän, potilaat alkavat käyttää progesteronia vaginaalisesti. Alkionsiirto suoritetaan 3 päivää progesteronin käytön jälkeen. Alkionsiirtopäivänä sulatetaan enintään kaksi alkiota. Kaksi tuntia sulatuksen jälkeen eloonjääneet alkiot siirretään kohtuun ultraääniohjauksessa. Luteaalivaiheen tuki suoritetaan estradiolilla 8 mg/vrk ja emättimen progesteronilla 800 mg/vrk 7. raskausviikkoon asti.

Tuore ET-ryhmä

Tuoreessa ET-ryhmässä korkeintaan 2 alkiota siirretään kohtuun ultraääniohjauksessa. Loput 1. ja 2. luokan alkiot jäädytetään. Luteaalivaiheen tuki suoritetaan estradiolilla 8 mg/vrk ja emättimen progesteronilla 800 mg/vrk 7. raskausviikkoon asti.

Molemmissa ryhmissä seerumin hCG mitattiin 2 viikkoa alkionsiirron jälkeen, ja jos se oli positiivinen, kohdun ultraäänikuvaus tehtiin raskausviikoilla 7 ja 12.

MENETELMÄT

NÄYTTEKOON LASKENTA

IVFMD:ssä nykyinen jatkuva raskausaste (siirrettyjen 2 alkion kanssa) on 30 %. 10 %:n (30 %:sta 40 %:iin) parannusta varten laskettiin, että tarvittaisiin 712 paria (356 kussakin ryhmässä) (teho 0,80, alfa-virhe 5 %, kaksipuolinen testata). Arvioidun 10 %:n seurannan menetyksen huomioon ottamiseksi tarvittavien potilaiden lukumääräksi määriteltiin 780 (390 potilasta ryhmää kohden).

TUTKIMUKSEN PÄÄTEPISTEET

Ensisijainen päätepiste

Jatkuva raskaus (OP). Jatkuva raskaus selitetään raskaudeksi, jonka sydämen syke ylittää 12 raskausviikkoa (kaksoset lasketaan yhdeksi raskaudeksi).

Toissijaiset päätepisteet

• Implantaationopeus: määritellään raskauspussien lukumääränä siirrettyjen alkioiden lukumäärää kohti.
• Kliininen raskaus: määritellään emättimen sonografialla havaittuna raskauspussin esiintyminen 7 viikkoa alkion korvaamisen jälkeen.
• Moniraskausprosentti. määritellään raskaudeksi, jossa on kaksi tai useampia sikiön sydämenlyöntejä transvaginaalisella sonografialla 7. raskausviikolla.
• Kadonneet kaksoset: määritellään raskaudeksi, jossa raskauspusseja tai useampia raskauspusseja tai positiivisia sydämenlyöntejä on 7 raskausviikolla, mutta vain yksi 12 raskausviikolla.

Hoidon komplikaatiot

• Munasarjojen hyperstimulaatio-oireyhtymä (OHSS): luokiteltu kohtalaiseksi tai vaikeaksi RCOG:n ohjeiden mukaan [Green-top Guideline No. 5, 2006].
• Keskenmeno: määritellään kliinisen raskauden täydelliseksi katkeamiseksi ennen 24 raskausviikkoa.
• Kohdunulkoinen raskaus: määritellään kohdunulkoiseksi raskaudeksi, joka on vahvistettu sonografialla tai laparoskopialla.

Synnytystulokset

• Elävä syntyvyys, joka määritellään vastasyntyneen syntymäksi raskauden kestosta riippumatta, jossa on elonmerkkejä, kuten hengitystä, sydämenlyöntiä, navan sykettä tai vapaaehtoisten lihasten liikettä.
• Raskausaika synnytyksessä.
• Syntymäpaino.
• Synnynnäiset epämuodostumat.
• Makrosomia (syntymäpaino > 90. prosenttipiste)
• Pieni raskausikään nähden (syntymäpaino < 10. prosenttipiste)
• NICU-pääsy
• Perinataalinen kuolleisuus: määritellään sikiön tai lapsen kuolemaksi raskausviikolla 24 ja vastasyntyneen 4 viikon kuluttua syntymästä.

Raskauden komplikaatiot

• Raskauteen liittyvä hypertensio: määritellään raskauden aiheuttaman verenpainetaudin diagnoosiksi, joka tehdään 20. raskausviikon jälkeen, pois lukien leikkauksen sisäiset verenpaineet ja synnytyksen sisäiset systoliset paineet, kun systolinen verenpaine on ≥140 mmHg tai diastolinen paine ≥90 mmHg kahdesti 2 tunnin välein tai vakavasti kohonnut yksittäinen verenpainemittaus, joka johti hoitoon verenpainetta alentavalla lääkkeellä.
• Preeklampsia: määritellään minkä tahansa tyyppiseksi verenpainetautiksi yhdistettynä proteinuriaan (kokonaisproteiinin eritys 300 mg tai muuhun elimeen [kuten munuaisten vajaatoiminta, maksan toiminta, neurologiset tai hematologiset komplikaatiot, kohdun istukan toimintahäiriö tai sikiön kasvun rajoitus]) International Societyn mukaan raskauden hypertensiotutkimuksista.
• HELLP-oireyhtymä: määritellään kohonneina maksaentsyymitasoina (aspartaattiaminotransferaasi ≥100 U/L), trombosytopeniana (verihiutaleiden määrä <100 000/mm3), seerumin kreatiniinitason nousuna (≥1,5 mg/dl [132,6 μmol/l]) ja/tai hemolyysinä (hemoglobiini <10 g/dl).
• Keskosuus: määritellään iatrogeeniseksi ennenaikaiseksi synnytykseksi <32 raskausviikolla, spontaaniksi ennenaikaiseksi synnytykseksi <32 raskausviikolla; iatrogeeninen ennenaikainen synnytys <37 raskausviikolla; spontaani ennenaikainen synnytys <37 raskausviikolla
• Synnytystä edeltävä verenvuoto: määritellään verenvuodoksi sukuelinten kautta raskauden jälkipuoliskolla.
• Raskausdiabetes: diagnosoitu käyttämällä 75 g:n oraalista glukoosinsietotestiä (paasto: 92 mg/dl [5,1 mmol/l]; 2 tuntia: 153 mg/dl [8,5 mmol/l]) [American Diabetes Association 2013].

Työvoimaa

Synnytyksen induktio

• Keisarinleikkaus

  • Valinnainen
  • Epäilty sikiön vaiva
  • Ei-progressiivinen työvoima

• Emättimen instrumentaalinen toimitus

  • Epäilty sikiön vaiva
  • Ei-progressiivinen työvoima
• Lisääntynyt verenhukka synnytyksen aikana (≥1000 ml)

AIHEESSA ILMOITETTU SUOSTUMUS Potilastiedot on tarkistettava ennen ilmoittautumista, jotta voidaan määrittää alustava kelpoisuus potilaan mukaan ottamista ja poissulkemista koskevien kriteerien mukaan. Kun potilas allekirjoittaa tietoisen suostumuksen, hänen katsotaan osallistuneen tutkimukseen.

YKSITTÄISTEN POTILAATIEN POISTAMINEN Potilaat voivat halutessaan poistua tutkimuksesta milloin tahansa mistä tahansa syystä ilman hoitoon kohdistuvia seurauksia. Tutkija voi päättää vetäytyä tutkimuksesta tai kiireellisistä lääketieteellisistä syistä.

TILASTOINEN ARVIOINTI

Tapahtumanopeudet lasketaan kaksijakoisille päätepisteille. Näitä verrataan laskemalla suhteellinen riski ja 95 %:n luottamusvälin arvot. Ryhmien väliset erot epäjatkuvissa muuttujissa arvioidaan Fisherin eksaktitestillä. Jatkuvat muuttujat raportoidaan keskiarvoina ± keskihajonta (SD) tai prosentteina. Jatkuvien muuttujien ryhmien väliset erot arvioidaan Studentin t-testillä.

Toissijaisessa analyysissä arvioimme, voidaanko biomarkkereita progesteroni käynnistyspäivänä ja kohdun limakalvon paksuutta 3 päivänä munasolun keräämisen jälkeen käyttää sellaisten potilaiden tunnistamiseen, joilla jäädytysstrategia on erityisen tehokas. Tätä varten etsimme vuorovaikutusta progesteronin tai kohdun limakalvon paksuuden ja hoidon vaikutuksen välillä.

P-arvo <0,05 määritellään osoittamaan tilastollisesti merkitsevää eroa. Analyysi tehdään R-tilastopaketilla (R-versio 3.3.1).

VÄLIANALYYSI

Välianalyysi tehdään ensimmäisen 400 potilaan rekrytoinnin jälkeen. Riippumaton Data Safety Monitoring Committee (DSMC) arvioi tiedot. Erityistä lopetussääntöä ei muotoilla, mutta tutkimuksen jatkaminen riippuu DSMC:n neuvoista.

TURVALLISUUSRAPORTOINTI

Tutkija ilmoittaa koehenkilöille ja arvioivan akkreditoidulle lääketieteellisen tutkimuksen eettiselle toimikunnalle; jos jotain tapahtuu, minkä perusteella näyttää siltä, ​​että osallistumisen haitat voivat olla huomattavasti suurempia kuin mitä tutkimusehdotuksessa ennakoitiin. Tutkija huolehtii siitä, että kaikki kohteet pidetään ajan tasalla.

HAITOTAPAHTUMAT JA VAKAVAT HAITTATAPAHTUMAT Kaikki havaitut tai vapaaehtoiset haittatapahtumat, riippumatta hoitoryhmästä tai epäillystä syy-yhteydestä toimenpiteeseen, kirjataan. Haittatapahtumat määritellään ei-toivotuksi kokemukseksi, jota koehenkilöllä esiintyy kliinisen tutkimuksen aikana, riippumatta siitä, katsotaanko ne liittyvän interventioon vai ei. Kaikki tutkittavan spontaanisti ilmoittamat tai tutkijan tai hänen henkilökuntansa havaitsemat haittatapahtumat kirjataan.

Vakava haittatapahtuma on mikä tahansa ei-toivottu lääketieteellinen tapahtuma tai vaikutus, joka millä tahansa annoksella johtaa kuolemaan;

• on hengenvaarallinen (tapahtuman aikaan);
• vaatii sairaalahoitoa tai olemassa olevien laitospotilaiden sairaalahoidon jatkamista;
• johtaa pysyvään tai merkittävään vammaan tai työkyvyttömyyteen;
• on synnynnäinen poikkeama tai syntymävika;
• on tutkimuksen uusi tapahtuma, joka todennäköisesti vaikuttaa koehenkilöiden turvallisuuteen, kuten odottamaton haittavaikutus.

EETTISET NÄKÖKOHDAT

PALVELUKSEEN OTTAMINEN JA SUOSTUMUS Tutkittavalle tulee antaa aikaa lukea ja ymmärtää lausunto itse ennen suostumuksensa allekirjoittamista ja asiakirjan päivämäärää. Tutkittavan tulee saada kopio kirjallisesta lausunnosta, kun se on allekirjoitettu.

YKSITYISYYDEN SUOJAA KOSKEVAT NÄKÖKOHDAT Osallistuvat aiheet rekisteröidään 5-numeroisella numerolla. Tämä henkilökoodi on kaikissa osallistujilta haettavissa lomakkeissa.

HYÖDYJEN JA RISKIEN ARVIOINTI, RYHMÄN SUHTEET Ei ole riittävästi todisteita järkevästä politiikasta kahden strategian välillä, jäädyttää kaikki tai uusi ET. Pakastuksen mahdolliset hyödyt ovat suurempi raskausaste, pienempi munasarjojen hyperstimulaatio-oireyhtymän (OHSS) ja/tai kohdunulkoisen raskauden esiintyvyys. Mahdollinen haitta vie aikaa.