Zamrożenie wszystkich protokołów w porównaniu z transferem świeżych zarodków u kobiet poddawanych zapłodnieniu in vitro (IVF)

Wszyscy pacjenci poddawani zapłodnieniu in vitro (IVF) będą leczeni protokołem antagonisty GnRH. Rekombinowany hormon folikulotropowy (FSH) będzie podawany w 2. lub 3. dniu cyklu miesiączkowego przez 5 dni. Dawkę początkową ustala się indywidualnie dla każdego pacjenta w oparciu o następujące kryteria: hormon anty-Mullerowski (AMH) < 0,7 ng/ml, dawka 300 j.m./dobę, AMH 0,7 -2,1 ng/ml, dawka 225 j.m./dobę, AMH > 2,1 ng/ml, dawka 150 IU/dzień. Następnie badacze mogą dostosować dawkę na podstawie własnej oceny klinicznej. Rozwój pęcherzyków będzie monitorowany za pomocą ultrasonografii i pomiaru estradiolu, progesteronu począwszy od piątego dnia stymulacji. Skanowanie i pomiar hormonalny będą powtarzane co 2-3 dni, w zależności od wielkości pęcherzyków. Antagonista jest rutynowo stosowany od dnia 5 do dnia podania ludzkiej gonadotropiny kosmówkowej (hCG). Kryteria podania rekombinowanej hCG (6500 j.m.) to obecność co najmniej trzech wiodących pęcherzyków o średnicy 17 mm. Pobranie oocytów przeprowadza się 36 godzin po podaniu rekombinowanej hCG.

Zmierzymy poziom progesteronu podczas stymulacji w dniu 5 i 7, a także w dniu wyzwolenia komórki jajowej.

Inseminacja zostanie przeprowadzona poprzez docytoplazmatyczne wstrzyknięcie plemnika, 3 - 4 godziny po pobraniu komórki jajowej. Inseminowane są tylko dojrzałe komórki jajowe. Zapłodnienie przeprowadza się pod mikroskopem odwróconym w okresie 16-18 godzin po inseminacji.

W dniu 3 zostanie zmierzona grubość endometrium i ocena zarodka zostanie przeprowadzona w ustalonym punkcie czasowym 68 ± 1 godziny po zapłodnieniu, zgodnie z konsensusem ze Stambułu. Po przeprowadzeniu klasyfikacji zarodka kwalifikujące się pacjentki zostaną zaproszone do udziału w badaniu. Od każdego pacjenta uzyskana zostanie pisemna zgoda na udział w badaniu. Pacjenci zostaną losowo przydzieleni do 2 grup z transferem świeżych zarodków i zamrożeniem wszystkich. Randomizacja zostanie przeprowadzona przez osobę trzecią za pośrednictwem telefonu, przy użyciu wygenerowanej komputerowo listy losowej o rozmiarze bloku 2, 4, 8.

Procedury Studiów

Zablokuj całą grupę

Wszystkie zarodki 1. i 2. stopnia zamrożono metodą witryfikacji. W następnym cyklu endometrium będzie przygotowywane za pomocą doustnego estradiolu, począwszy od 2-3 dnia cyklu miesiączkowego. Kiedy grubość endometrium osiąga 8 mm lub więcej, pacjentki zaczynają stosować progesteron dopochwowo. Transfer zarodków wykonuje się 3 dni po zastosowaniu progesteronu. W dniu transferu zarodków rozmrożone zostaną maksymalnie dwa zarodki. Dwie godziny po rozmrożeniu zarodki, które przeżyły, zostaną przeniesione do macicy pod kontrolą USG. Wspomaganie fazy lutealnej odbywa się za pomocą estradiolu 8 mg/dobę i progesteronu dopochwowego 800 mg/dobę do 7 tygodnia ciąży.

Świeża grupa ET

W grupie świeżego ET maksymalnie 2 zarodki zostaną przeniesione do macicy pod kontrolą USG. Pozostałe zarodki stopnia 1 i 2 zostaną zamrożone. Wspomaganie fazy lutealnej odbywa się za pomocą estradiolu 8 mg/dobę i progesteronu dopochwowego 800 mg/dobę do 7 tygodnia ciąży.

W obu grupach oznaczano stężenie hCG w surowicy 2 tygodnie po transferze zarodka, a w przypadku dodatniego wyniku wykonano badanie ultrasonograficzne macicy w 7. i 12. tygodniu ciąży.

METODY

PRZYKŁADOWE OBLICZANIE WIELKOŚCI

W IVFMD aktualny wskaźnik ciąż (z przeniesionymi 2 zarodkami) wynosi 30%. Aby pokazać poprawę w grupie „zamrożenie wszystkiego” o 10% (z 30% do 40%), obliczono, że potrzebnych byłoby 712 par (po 356 w każdej grupie) (moc 0,80, błąd alfa 5%, dwustronny test). Aby uwzględnić szacunkową utratę wskaźnika obserwacji wynoszącą 10%, liczbę potrzebnych pacjentów określono jako 780 (390 pacjentów na grupę).

PUNKTY KOŃCOWE BADANIA

Główny punkt końcowy

Trwająca ciąża (OP). Trwająca ciąża jest wyjaśniona jako ciąża z dodatnim biciem serca po 12 tygodniach ciąży (ciąża bliźniacza jest liczona jako ciąża pojedyncza).

Drugorzędowe punkty końcowe

• Wskaźnik implantacji: zdefiniowany jako liczba pęcherzyków ciążowych na liczbę przeniesionych zarodków.
• Ciąża kliniczna: zdefiniowana jako obecność pęcherzyka ciążowego obserwowanego w badaniu ultrasonograficznym przezpochwowym 7 tygodni po wymianie zarodka.
• Wskaźnik ciąż mnogich. zdefiniowana jako ciąża z dwoma lub więcej uderzeniami serca płodu w badaniu ultrasonograficznym przezpochwowym w 7 tygodniu ciąży.
• Znikające bliźnięta: zdefiniowane jako ciąża z dwoma lub większą liczbą pęcherzyków ciążowych lub dodatnim biciem serca w 7 tygodniu ciąży, ale tylko jeden w 12 tygodniu ciąży.

Powikłania leczenia

• Zespół hiperstymulacji jajników (OHSS): sklasyfikowany jako umiarkowany lub ciężki według wytycznych RCOG [Green-top Guideline No. 5, 2006].
• Poronienie: definiowane jako całkowita utrata ciąży klinicznej przed 24 tygodniem ciąży.
• Ciąża pozamaciczna: zdefiniowana jako zagnieżdżenie pozamaciczne ciąży potwierdzone ultrasonograficznie lub laparoskopowo.

Wyniki położnicze

• Współczynnik urodzeń żywych, definiowany jako urodzenie noworodka, niezależnie od czasu trwania ciąży, który wykazuje jakiekolwiek oznaki życia, takie jak oddychanie, bicie serca, pulsowanie pępowiny lub ruchy dobrowolnych mięśni.
• Wiek ciążowy przy porodzie.
• Waga urodzeniowa.
• Wady wrodzone.
• makrosomia (masa urodzeniowa >90 percentyla)
• Mała jak na wiek ciążowy (masa urodzeniowa <10 percentyla)
• Przyjęcie na OIOM
• Śmiertelność okołoporodowa: definiowana jako śmierć płodu lub niemowlęcia od 24 tygodnia ciąży do końca okresu noworodkowego 4 tygodnie po urodzeniu.

Powikłania ciąży

• Nadciśnienie tętnicze związane z ciążą: definiowane jako rozpoznanie nadciśnienia indukowanego ciążą po 20. tygodniu ciąży, z wyłączeniem śródoperacyjnych i śródporodowych ciśnień skurczowych, z dwukrotnym skurczowym ciśnieniem krwi ≥140 mmHg lub rozkurczowym ≥90 mmHg 2 w odstępie kilku godzin lub poważnie podwyższony pojedynczy pomiar ciśnienia krwi, który doprowadził do leczenia lekiem przeciwnadciśnieniowym.
• Stan przedrzucawkowy: definiowany jako dowolny rodzaj nadciśnienia tętniczego połączonego z białkomoczem (wydalanie białka całkowitego 300 mg lub zajęcie innych narządów [takich jak niewydolność nerek, zajęcie wątroby, powikłania neurologiczne lub hematologiczne, dysfunkcja maciczno-łożyskowa lub ograniczenie wzrostu płodu]) według International Society badań nad nadciśnieniem w ciąży.
• Zespół HELLP: zdefiniowany jako zwiększona aktywność enzymów wątrobowych (aminotransferaza asparaginianowa ≥100 j./l), małopłytkowość (liczba płytek krwi < 100 000/mm3), podwyższone stężenie kreatyniny w surowicy (≥1,5 mg/dl [132,6 μmol/l]) i (lub) hemoliza (hemoglobina <10 g/dl).
• Wcześniactwo: definiowane jako jatrogenny poród przedwczesny w <32 tygodniu ciąży, samoistny poród przedwczesny w <32 tygodniu ciąży; jatrogenny poród przedwczesny w <37 tygodniu ciąży; spontaniczny poród przedwczesny w <37 tygodniu ciąży
• Krwotok przedporodowy: definiowany jako krwawienie z dróg rodnych w drugiej połowie ciąży.
• Cukrzyca ciążowa: zdiagnozowana za pomocą doustnego testu obciążenia 75 g glukozy (na czczo: 92 mg/dl [5,1 mmol/l]; 2 godz.: 153 mg/dl [8,5 mmol/l]) [American Diabetes Association 2013].

Praca

Indukcja porodu

• Cesarskie cięcie

  • Obieralny
  • Podejrzenie zagrożenia płodu
  • Niepostępowa siła robocza

• Poród instrumentalny dopochwowy

  • Podejrzenie zagrożenia płodu
  • Niepostępowa siła robocza
• Zwiększona utrata krwi w okresie okołoporodowym (≥1000 ml)

ŚWIADOMA ZGODA PRZEDMIOTA Przed włączeniem do badania należy przeprowadzić przegląd informacji o pacjencie, aby określić wstępną kwalifikację zgodnie z kryteriami włączenia i wyłączenia pacjenta. Kiedy pacjentka podpisuje świadomą zgodę, uważa się ją za włączoną do badania.

WYCOFANIE POSZCZEGÓLNYCH PACJENTÓW Pacjenci mogą opuścić badanie w dowolnym momencie z dowolnego powodu, jeśli sobie tego życzą, bez żadnych konsekwencji dla swojego leczenia. Badacz może podjąć decyzję o wycofaniu uczestnika z badania lub z pilnych powodów medycznych.

OCENA STATYSTYCZNA

Wskaźniki zdarzeń zostaną obliczone dla dychotomicznych punktów końcowych. Zostaną one porównane poprzez obliczenie wartości względnego ryzyka i 95% przedziału ufności. Różnice międzygrupowe w zmiennych nieciągłych zostaną ocenione za pomocą dokładnego testu Fishera. Zmienne ciągłe będą przedstawiane jako wartości średnie ± odchylenie standardowe (SD) lub jako wartości procentowe. Różnice międzygrupowe w zmiennych ciągłych zostaną ocenione za pomocą testu t-Studenta.

W analizie wtórnej ocenimy, czy biomarkery progesteronu w dniu wyzwalania i grubości endometrium w dniu 3 po pobraniu oocytu można wykorzystać do identyfikacji pacjentek, u których strategia zamrożenia wszystkiego jest szczególnie skuteczna. W tym celu będziemy szukać interakcji między progesteronem lub grubością endometrium a efektem leczenia.

Wartość p <0,05 definiuje się jako wskazującą na statystycznie istotną różnicę. Analiza zostanie wykonana za pomocą pakietu statystycznego R (wersja R 3.3.1).

ANALIZA OKRESOWA

Analiza tymczasowa zostanie przeprowadzona po rekrutacji pierwszych 400 pacjentów. Niezależny Komitet ds. Monitorowania Bezpieczeństwa Danych (DSMC) oceni dane. Konkretna zasada zatrzymania nie zostanie sformułowana, ale kontynuacja badania będzie zależała od opinii DSMC.

RAPORTY DOTYCZĄCE BEZPIECZEŃSTWA

Badacz poinformuje uczestników i akredytowaną komisję etyki badań medycznych dokonującą przeglądu; jeśli coś się wydarzy, na podstawie czego okaże się, że wady uczestnictwa mogą być znacznie większe, niż przewidziano w propozycji badawczej. Badacz zadba o to, aby wszystkie osoby badane były na bieżąco informowane.

DZIAŁANIA NIEPOŻĄDANE I POWAŻNE Wszystkie zaobserwowane lub dobrowolnie zgłoszone zdarzenia niepożądane, niezależnie od grupy leczenia lub podejrzewanego związku przyczynowego z interwencją, zostaną zarejestrowane. Zdarzenia niepożądane definiuje się jako wszelkie niepożądane doświadczenia występujące u pacjenta podczas badania klinicznego, niezależnie od tego, czy uważa się je za związane z interwencją, czy nie. Wszystkie zdarzenia niepożądane zgłoszone spontanicznie przez badanego lub zaobserwowane przez badacza lub jego personel zostaną zarejestrowane.

Poważnym zdarzeniem niepożądanym jest każde niepożądane zdarzenie medyczne lub skutek, który przy dowolnej dawce powoduje śmierć;

• zagraża życiu (w chwili zdarzenia);
• wymaga hospitalizacji lub przedłużenia hospitalizacji dotychczasowych pacjentów;
• powoduje trwałą lub znaczną niepełnosprawność lub niezdolność;
• jest wadą wrodzoną lub wadą wrodzoną;
• to nowe zdarzenie w badaniu, które może mieć wpływ na bezpieczeństwo uczestników, takie jak nieoczekiwany wynik działania niepożądanego.

WZGLĘDY ETYCZNE

REKRUTACJA I ZGODA Osobie badanej należy dać czas na przeczytanie i zrozumienie oświadczenia przed podpisaniem zgody i datowaniem dokumentu. Podmiot powinien otrzymać kopię pisemnego oświadczenia po jego podpisaniu.

ASPEKTY PRYWATNOŚCI Uczestniczące osoby zostaną zarejestrowane za pomocą 5-cyfrowego numeru. Ten osobisty kod będzie znajdował się na wszystkich formularzach otrzymanych od uczestników.

OCENA KORZYŚCI I RYZYKA, POWIĄZANIA Z GRUPĄ Nie ma wystarczających dowodów na racjonalną politykę pomiędzy dwiema strategiami, zamrożeniem wszystkich lub świeżym ET. Potencjalnymi korzyściami zamrożenia są wyższy odsetek ciąż, mniejsza częstość występowania zespołu hiperstymulacji jajników (OHSS) i/lub ciąży pozamacicznej. Potencjalna szkoda byłaby czasochłonna.