Zmrazit všechny protokoly versus přenos čerstvého embrya u žen podstupujících oplodnění in vitro (IVF)

Všichni pacienti podstupující in-vitro fertilizaci (IVF) budou léčeni protokolem antagonisty GnRH. Rekombinantní folikuly stimulující hormon (FSH) bude podáván 2. nebo 3. den menstruačního cyklu po dobu 5 dnů. Počáteční dávka je individuální pro každého pacienta na základě následujících kritérií: Antimullerovský hormon (AMH) < 0,7 ng/ml, dávka 300 IU/den, AMH 0,7 -2,1 ng/ml, dávka 225 IU/den, AMH > 2,1 ng/ml, dávka 150 IU/den. Poté mohou zkoušející titrovat dávku na základě svého klinického úsudku. Vývoj folikulů bude monitorován ultrazvukovým skenováním a měřením estradiolu, progesteronu počínaje 5. dnem stimulace. Skenování a hormonální měření se bude opakovat každé 2 až 3 dny v závislosti na velikosti folikulů. Antagonista se běžně používá v den 5 až do dne lidského choriového gonadotropinu (hCG). Kritériem pro podávání rekombinantního hCG (6 500 IU) je přítomnost alespoň tří předních folikulů o velikosti 17 mm. Získávání oocytů se provádí 36 hodin po podání rekombinantního hCG.

Hladiny progesteronu při stimulaci změříme 5. a 7. den a také v den spuštění oocytu.

Inseminace bude provedena pomocí intracytoplazmatické injekce spermie, 3 - 4 hodiny po odběru oocytů. Inseminují se pouze zralé oocyty. Hnojení se provádí pod inverzním mikroskopem v období 16-18 hodin po inseminaci.

V den 3 bude měřena tloušťka endometria a hodnocení embrya bude provedeno v pevném časovém bodě 68±1 hodin po oplodnění, s použitím Istanbulského konsenzu. Po klasifikaci embryí budou způsobilí pacienti pozváni k účasti ve studii. Od každého pacienta bude získán písemný souhlas s účastí ve studii. Pacienti budou randomizováni do 2 skupin pro přenos čerstvého embrya a zmrazení všech. Randomizace bude provedena třetí stranou prostřednictvím telefonu pomocí počítačem generovaného náhodného seznamu o velikosti bloku 2, 4, 8.

Studijní postupy

Zmrazit celou skupinu

Všechna embrya 1. a 2. stupně byla kryokonzervována pomocí vitrifikační metody. V dalším cyklu bude endometrium připraveno užitím estradiolu perorálně, počínaje dnem 2-3 menstruačního cyklu. Když tloušťka endometria dosáhne 8 mm nebo více, pacientky začnou užívat progesteron vaginálně. Transfer embrya se provádí 3 dny po použití progesteronu. V den přenosu embryí budou rozmražena maximálně dvě embrya. Dvě hodiny po rozmrazení budou přeživší embrya přenesena do dělohy pod ultrazvukovou kontrolou. Podpora luteální fáze se provádí estradiolem 8 mg/den a vaginálním progesteronem 800 mg/den do 7. týdne gestace.

Čerstvá ET skupina

V čerstvé ET skupině budou pod ultrazvukovou kontrolou přenesena do dělohy maximálně 2 embrya. Zbývající embrya 1. a 2. stupně budou zmrazena. Podpora luteální fáze se provádí estradiolem 8 mg/den a vaginálním progesteronem 800 mg/den do 7. týdne gestace.

U obou skupin byl měřen hCG v séru 2 týdny po přenosu embrya, a pokud byl pozitivní, bylo provedeno ultrazvukové vyšetření dělohy v 7. a 12. týdnu gestace.

METODY

UKÁZKOVÝ VÝPOČET VELIKOSTI

Na IVFMD je současná míra probíhajícího těhotenství (s přenesenými 2 embryi) 30 %. K prokázání zlepšení ve skupině zmrazení všech o 10 % (z 30 % na 40 %) bylo vypočteno, že by bylo zapotřebí 712 párů (356 v každé skupině) (síla 0,80, chyba alfa 5 %, oboustranný test). Aby byla zohledněna odhadovaná ztráta na sledování 10 %, byl počet potřebných pacientů definován jako 780 (390 pacientů na skupinu).

CÍLOVÉ BODY STUDIE

Primární koncový bod

Probíhající těhotenství (OP). Probíhající těhotenství se vysvětluje jako těhotenství s pozitivním srdečním tepem po 12 týdnech těhotenství (dvojčata se počítají jako jediné těhotenství).

Sekundární koncové body

• Míra implantace: definována jako počet gestačních váčků na počet přenesených embryí.
• Klinické těhotenství: definováno jako přítomnost gestačního váčku pozorovaného transvaginální sonografií 7 týdnů po náhradě embrya.
• Míra vícečetného těhotenství. definováno jako těhotenství se dvěma nebo více srdečními tepy plodu pomocí transvaginální sonografie v 7. týdnu těhotenství.
• Mizející dvojčata: definováno jako těhotenství s kouskem nebo více gestačními vaky nebo pozitivními srdečními tepy v 7. týdnu těhotenství, ale pouze jedním ve 12. týdnu těhotenství.

Komplikace léčby

• Ovariální hyperstimulační syndrom (OHSS): klasifikován jako středně těžký nebo těžký podle doporučení RCOG [Green-top Guideline č. 5, 2006].
• Potrat: definovaný jako úplná ztráta klinického těhotenství před 24. týdnem těhotenství.
• Mimoděložní těhotenství: definováno jako mimoděložní nidace těhotenství potvrzená sonograficky nebo laparoskopicky.

Porodnické výsledky

• Živá porodnost, definovaná jako narození novorozence, bez ohledu na délku gestace, který vykazuje jakékoli známky života, jako je dýchání, srdeční tep, pulzace v pupku nebo pohyby volních svalů.
• Gestační věk při porodu.
• Váha při narození.
• Vrozené vývojové vady.
• Makrosomie (porodní hmotnost > 90. percentil)
• Malé vzhledem ke gestačnímu věku (porodní hmotnost < 10. percentil)
• Vstup na NICU
• Perinatální úmrtnost: definována jako úmrtí plodu nebo kojence od 24. týdne těhotenství do konce novorozeneckého období 4 týdny po narození.

Těhotenské komplikace

• Hypertenze spojená s těhotenstvím: definovaná jako diagnóza hypertenze vyvolaná těhotenstvím stanovená po 20. týdnu gestace, s výjimkou intraoperačního krevního tlaku a intrapartálního systolického tlaku, se systolickým krevním tlakem ≥140 mmHg nebo diastolickým tlakem ≥90 mmHg ve dvou případech 2 hodin, nebo silně zvýšený jednorázový krevní tlak, který vedl k léčbě antihypertenzní medikací.
• Preeklampsie: definována jako jakýkoli typ hypertenze v kombinaci s proteinurií (celkové vylučování bílkovin 300 mg nebo postižení jiných orgánů [jako je renální insuficience, postižení jater, neurologické nebo hematologické komplikace, uteroplacentární dysfunkce nebo omezení růstu plodu]) podle Mezinárodní společnosti studií hypertenze v těhotenství.
• HELLP syndrom: definován jako zvýšené hladiny jaterních enzymů (aspartátaminotransferáza ≥100 U/l), trombocytopenie (počet krevních destiček <100 000/mm3), zvýšená hladina sérového kreatininu (≥1,5 mg/dl [132,6 μmol/l]) a/nebo hemolýza (hemoglobin <10 g/dl).
• Předčasnost: definována jako iatrogenní předčasný porod v <32 týdnech gestace, spontánní předčasný porod v <32 týdnech gestace; iatrogenní předčasný porod v <37 týdnech gestace; spontánní předčasný porod v gestačním týdnu <37
• Předporodní krvácení: definováno jako krvácení z genitálního traktu v druhé polovině těhotenství.
• Gestační diabetes mellitus: diagnostikován pomocí 75g orálního glukózového tolerančního testu (nalačno: 92 mg/dl [5,1 mmol/l]; 2 h: 153 mg/dl [8,5 mmol/l]) [American Diabetes Association 2013].

Práce

Vyvolání porodu

• Císařský řez

  • Volitelný
  • Podezření na plod
  • Neprogresivní porod

• Vaginální instrumentální porod

  • Podezření na plod
  • Neprogresivní porod
• Peripartální zvýšená ztráta krve (≥ 1000 ml)

INFORMOVANÝ SOUHLAS SUBJEKTU Před registrací by měla být provedena kontrola informací o pacientovi, aby se určila předběžná způsobilost podle kritérií pro zařazení a vyloučení pacienta. Když pacient podepíše informovaný souhlas, je považován za zařazený do studie.

STAŽENÍ JEDNOTLIVÝCH PACIENTŮ Pacienti mohou studii kdykoli z jakéhokoli důvodu opustit, pokud si to přejí, aniž by to mělo důsledky pro jejich léčbu. Zkoušející může rozhodnout o stažení subjektu ze studie nebo z naléhavých zdravotních důvodů.

STATISTICKÉ HODNOCENÍ

Četnost událostí bude vypočítána pro dichotomické koncové body. Ty budou porovnány výpočtem relativního rizika a hodnot 95% intervalu spolehlivosti. Rozdíly mezi skupinami v nespojitých proměnných budou hodnoceny pomocí Fisherova exaktního testu. Spojité proměnné budou uváděny jako střední hodnoty ± standardní odchylka (SD) nebo jako procenta. Rozdíly mezi skupinami ve spojitých proměnných budou hodnoceny Studentovým t-testem.

V sekundární analýze posoudíme, zda lze biomarkery progesteron v den spuštění a tloušťku endometria 3. den po odběru oocytů použít k identifikaci pacientek, u kterých je strategie zmrazení všeho zvláště účinná. Abychom tak učinili, budeme hledat interakci mezi progesteronem nebo tloušťkou endometria a účinkem léčby.

P-hodnota <0,05 je definována jako indikující statisticky významný rozdíl. Analýza bude provedena pomocí statistického balíku R (verze R 3.3.1).

PRŮBĚŽNÁ ANALÝZA

Průběžná analýza bude provedena po náboru prvních 400 pacientů. Údaje vyhodnotí nezávislý výbor pro monitorování bezpečnosti dat (DSMC). Konkrétní pravidlo zastavení nebude formulováno, ale pokračování studie bude záviset na doporučení DSMC.

HLÁŠENÍ O BEZPEČNOSTI

Zkoušející bude informovat subjekty a revizní akreditovanou etickou komisi lékařského výzkumu; dojde-li k něčemu, na základě čehož se zdá, že nevýhody účasti mohou být podstatně větší, než se předpokládalo v návrhu výzkumu. Zkoušející se postará o to, aby byly všechny subjekty průběžně informovány.

NEŽÁDOUCÍ A VÁŽNÉ NEŽÁDOUCÍ ÚČINKY Všechny pozorované nebo dobrovolně dobrovolné nežádoucí příhody, bez ohledu na léčenou skupinu nebo podezření na kauzální vztah k intervenci, budou zaznamenány. Nežádoucí příhody jsou definovány jako jakákoli nežádoucí zkušenost, ke které dojde u subjektu během klinického hodnocení, ať už se považuje za související s intervencí či nikoli. Všechny nežádoucí příhody spontánně hlášené subjektem nebo pozorované zkoušejícím nebo jeho zaměstnanci budou zaznamenány.

Závažná nežádoucí příhoda je jakákoli nežádoucí lékařská událost nebo účinek, který při jakékoli dávce vede ke smrti;

• je život ohrožující (v době události);
• vyžaduje hospitalizaci nebo prodloužení hospitalizace stávajících hospitalizovaných pacientů;
• vede k trvalé nebo významné invaliditě nebo neschopnosti;
• je vrozená anomálie nebo vrozená vada;
• je nová událost studie, která pravděpodobně ovlivní bezpečnost subjektů, jako je neočekávaný výsledek nežádoucí reakce.

ETICKÉ ÚVAHY

NÁBOR A SOUHLAS Subjektu by měl být poskytnut čas, aby si toto prohlášení sám přečetl a porozuměl mu, než podepíše svůj souhlas a datuje dokument. Subjekt by měl po podpisu obdržet kopii písemného prohlášení.

ASPEKTY SOUKROMÍ Zúčastněné subjekty budou registrovány pomocí 5místného čísla. Tento osobní kód bude na všech formulářích získaných od účastníků.

HODNOCENÍ PŘÍNOSŮ A RIZIK, SKUPINÁ VZTAHNOST Není dostatek důkazů pro racionální politiku mezi těmito 2 strategiemi, zmrazení všech nebo čerstvých ET. Všechny potenciální přínosy zmrazení jsou vyšší míra těhotenství s nižším výskytem syndromu ovariální hyperstimulace (OHSS) a/nebo mimoděložního těhotenství. Případná škoda by byla časově náročná.