Протокол Freeze All по сравнению с переносом свежих эмбрионов у женщин, подвергающихся экстракорпоральному оплодотворению (ЭКО)

Все пациенты, подвергающиеся экстракорпоральному оплодотворению (ЭКО), будут лечиться по протоколу с антагонистами ГнРГ. Рекомбинантный фолликулостимулирующий гормон (ФСГ) будет вводиться на 2-й или 3-й день менструального цикла в течение 5 дней. Начальная доза подбирается индивидуально для каждого пациента на основании следующих критериев: антимюллеровский гормон (АМГ) < 0,7 нг/мл, доза 300 МЕ/сут, АМГ 0,7–2,1 нг/мл, доза 225 МЕ/сут, АМГ > 2,1. нг/мл, доза 150 МЕ/сут. После этого исследователи могут титровать дозу на основании своего клинического суждения. Развитие фолликулов будет отслеживаться с помощью ультразвукового сканирования и измерения эстрадиола и прогестерона, начиная с 5-го дня стимуляции. Сканирование и измерение гормонов будут повторяться каждые 2-3 дня, в зависимости от размера фолликулов. Антагонист обычно используется с 5-го дня до дня приема хорионического гонадотропина человека (ХГЧ). Критерием для введения рекомбинантного ХГЧ (6500 МЕ) является наличие не менее трех ведущих фолликулов размером 17 мм. Забор ооцитов проводят через 36 часов после введения рекомбинантного ХГЧ.

Мы будем измерять уровень прогестерона во время стимуляции на 5-й и 7-й день, а также в день запуска ооцитов.

Осеменение будет проводиться с использованием интрацитоплазматической инъекции сперматозоидов через 3-4 часа после забора ооцитов. Осеменяют только созревшие ооциты. Оплодотворение проводят под инвертированным микроскопом через 16-18 часов после осеменения.

На 3-й день будет измерена толщина эндометрия и проведена оценка эмбриона в фиксированный момент времени через 68 ± 1 час после оплодотворения с использованием Стамбульского консенсуса. После классификации эмбрионов подходящие пациенты будут приглашены для участия в исследовании. От каждого пациента будет получено письменное согласие на участие в исследовании. Пациенты будут рандомизированы на 2 группы: перенос свежих эмбрионов и замораживание всех. Рандомизация будет осуществляться третьей стороной по телефону с использованием сгенерированного компьютером случайного списка с размером блока 2, 4, 8.

Процедуры исследования

Заморозить всю группу

Все эмбрионы 1 и 2 класса были криоконсервированы методом витрификации. В следующем цикле эндометрий будет подготовлен с использованием эстрадиола перорально, начиная со 2-3 дня менструального цикла. Когда толщина эндометрия достигает 8 мм и более, пациентки начинают использовать прогестерон вагинально. Перенос эмбрионов проводят через 3 дня после применения прогестерона. В день переноса эмбрионов будет разморожено максимум два эмбриона. Через два часа после оттаивания выжившие эмбрионы будут перенесены в матку под контролем УЗИ. Поддержка лютеиновой фазы осуществляется с помощью эстрадиола 8 мг/день и вагинального прогестерона 800 мг/день до 7-й недели беременности.

Свежая группа ЭТ

В группе свежей ЭТ под ультразвуковым контролем в матку будут перенесены максимум 2 эмбриона. Оставшиеся эмбрионы 1 и 2 класса будут заморожены. Поддержка лютеиновой фазы осуществляется с помощью эстрадиола 8 мг/день и вагинального прогестерона 800 мг/день до 7-й недели беременности.

В обеих группах уровень ХГЧ в сыворотке измеряли через 2 недели после переноса эмбриона, и в случае положительного результата УЗИ матки выполняли на 7 и 12 неделе беременности.

МЕТОДЫ

РАСЧЕТ ОБЪЕМА ВЫБОРКИ

В IVFMD текущая частота продолжающихся беременностей (с переносом 2 эмбрионов) составляет 30%. Чтобы показать улучшение в группе «заморозить все» на 10 % (с 30 % до 40 %), было подсчитано, что потребуется 712 пар (по 356 в каждой группе) (мощность 0,80, альфа-ошибка 5 %, двусторонняя тест). Чтобы учесть расчетную частоту потери для последующего наблюдения в размере 10%, необходимое количество пациентов было определено как 780 (390 пациентов в группе).

КОНЕЧНЫЕ ТОЧКИ ИССЛЕДОВАНИЯ

Основная конечная точка

Текущая беременность (ОП). Текущая беременность объясняется как беременность с положительным сердечным ритмом после 12 недель беременности (двойня считается как одноплодная беременность).

Дополнительные конечные точки

• Частота имплантации: определяется как количество плодных яиц на количество перенесенных эмбрионов.
• Клиническая беременность: определяется как наличие плодного яйца, наблюдаемое при трансвагинальной сонографии через 7 недель после замены эмбриона.
• Частота многоплодной беременности. определяется как беременность с двумя или более сердечными сокращениями плода по данным трансвагинальной эхографии на 7 неделе беременности.
• Исчезающие близнецы: беременность с двумя или более плодными яйцами или положительными сердечными сокращениями на 7 неделе беременности, но только одна на 12 неделе беременности.

Осложнения лечения

• Синдром гиперстимуляции яичников (СГЯ): согласно рекомендациям RCOG классифицируется как умеренный или тяжелый [Руководство Green-top № 5, 2006 г.].
• Выкидыш: определяется как полная потеря клинической беременности до 24 недель беременности.
• Внематочная беременность: определяется как внематочная беременность, подтвержденная сонографией или лапароскопией.

Акушерские исходы

• Коэффициент живорождения, определяемый как рождение новорожденного, независимо от продолжительности беременности, который проявляет какие-либо признаки жизни, такие как дыхание, сердцебиение, пульсация пуповины или произвольные движения мышц.
• Гестационный возраст на момент родов.
• Вес при рождении.
• Врожденные пороки развития.
• Макросомия (масса тела при рождении> 90-го процентиля)
• Маленький для гестационного возраста (масса тела при рождении <10-го процентиля)
• госпитализация в отделение интенсивной терапии
• Перинатальная смертность: определяется как смерть плода или младенца в период от 24 недель беременности до конца неонатального периода через 4 недели после рождения.

Осложнения беременности

• Гипертензия, связанная с беременностью: определяется как диагноз гипертензии, вызванной беременностью, поставленный после 20-й недели беременности, за исключением интраоперационного артериального давления и интранатального систолического давления, с систолическим артериальным давлением ≥140 мм рт.ст. или диастолическим давлением ≥90 мм рт.ст. в двух случаях 2 с интервалом в несколько часов или резко повышенное однократное измерение артериального давления, которое привело к лечению антигипертензивными препаратами.
• Преэклампсия: определяется как любой тип гипертензии в сочетании с протеинурией (общее выделение белка 300 мг или поражение других органов [например, почечная недостаточность, поражение печени, неврологические или гематологические осложнения, маточно-плацентарная дисфункция или задержка роста плода]) в соответствии с Международным обществом. исследований гипертонии у беременных.
• Синдром HELLP: определяется как повышенный уровень ферментов печени (аспартатаминотрансфераза ≥100 ЕД/л), тромбоцитопения (количество тромбоцитов <100 000/мм3), повышенный уровень креатинина в сыворотке (≥1,5 мг/дл [132,6 мкмоль/л]) и/или гемолиз (гемоглобин <10 г/дл).
• Недоношенность: определяется как ятрогенные преждевременные роды при сроке беременности <32 недель, спонтанные преждевременные роды при сроке беременности <32 недель; ятрогенные преждевременные роды на сроке <37 недель беременности; спонтанные преждевременные роды на сроке менее 37 недель беременности
• Дородовое кровотечение: определяется как кровотечение из половых путей во второй половине беременности.
• Гестационный сахарный диабет: диагностируется с помощью перорального теста на толерантность к глюкозе с 75 г (натощак: 92 мг/дл [5,1 ммоль/л]; 2 часа: 153 мг/дл [8,5 ммоль/л]) [American Diabetes Association 2013].

Труд

Индукция родов

• Кесарево сечение

  • Факультативный
  • Подозрение на дистресс плода
  • Непрогрессивный труд

• Инструментальное вагинальное родоразрешение

  • Подозрение на дистресс плода
  • Непрогрессивный труд
• Перинатальная повышенная кровопотеря (≥1000 мл)

ИНФОРМИРОВАННОЕ СОГЛАСИЕ СУБЪЕКТА Перед включением в исследование необходимо провести обзор информации о пациенте, чтобы определить предварительное право на участие в соответствии с критериями включения и исключения пациента. Когда пациентка подписывает информированное согласие, она считается включенной в исследование.

ИСКЛЮЧЕНИЕ ОТДЕЛЬНЫХ ПАЦИЕНТОВ Пациенты могут выйти из исследования в любое время по любой причине, если они желают сделать это без каких-либо последствий для их лечения. Исследователь может принять решение об исключении субъекта из исследования по неотложным медицинским показаниям.

СТАТИСТИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА

Частота событий будет рассчитываться для дихотомических конечных точек. Они будут сравниваться путем расчета относительного риска и значений 95% доверительного интервала. Межгрупповые различия в непостоянных переменных будут оцениваться с использованием точного критерия Фишера. Непрерывные переменные будут представлены в виде средних значений ± стандартное отклонение (SD) или в процентах. Межгрупповые различия в непрерывных переменных будут оцениваться с помощью критерия Стьюдента.

Во вторичном анализе мы оценим, можно ли использовать биомаркеры прогестерона в триггерный день и толщину эндометрия на 3-й день после забора ооцитов для выявления пациенток, у которых стратегия «замораживания всего» особенно эффективна. Для этого мы будем искать взаимодействие между прогестероном или толщиной эндометрия и эффектом лечения.

Значение p <0,05 определяется как указание на статистически значимое различие. Анализ будет выполнен с помощью статистического пакета R (версия R 3.3.1).

ПРОМЕЖУТОЧНЫЙ АНАЛИЗ

Промежуточный анализ будет проведен после набора первых 400 пациентов. Независимый комитет по мониторингу безопасности данных (DSMC) будет оценивать данные. Конкретное правило остановки не будет сформулировано, но продолжение исследования будет зависеть от рекомендаций DSMC.

ОТЧЕТЫ ПО БЕЗОПАСНОСТИ

Исследователь информирует испытуемых и аккредитованный комитет по этике медицинских исследований; если что-то произойдет, на основании чего окажется, что недостатки участия могут быть значительно больше, чем это было предусмотрено в исследовательском предложении. Исследователь позаботится о том, чтобы все испытуемые были проинформированы.

НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЕ И СЕРЬЕЗНЫЕ НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЕ ЯВЛЕНИЯ Все наблюдаемые или вызванные добровольцами нежелательные явления, независимо от группы лечения или предполагаемой причинно-следственной связи с вмешательством, будут зарегистрированы. Нежелательные явления определяются как любой нежелательный опыт, возникающий у субъекта во время клинического исследования, независимо от того, считается ли он связанным с вмешательством или нет. Все нежелательные явления, о которых спонтанно сообщил субъект или которые наблюдал исследователь или его сотрудники, будут зарегистрированы.

Серьезным нежелательным явлением является любое неблагоприятное медицинское явление или эффект, который при любой дозе приводит к смерти;

• угрожает жизни (на момент события);
• требует госпитализации или продления имеющейся стационарной госпитализации больных;
• приводит к стойкой или значительной инвалидности или нетрудоспособности;
• является врожденной аномалией или врожденным дефектом;
• новое событие в исследовании, которое может повлиять на безопасность субъектов, например, неожиданный исход нежелательной реакции.

ЭТИЧЕСКИЕ СООБРАЖЕНИЯ

НАБЛЮДЕНИЕ И СОГЛАСИЕ Субъекту должно быть предоставлено время, чтобы прочитать и понять заявление, прежде чем подписывать свое согласие и датировать документ. Субъект должен получить копию письменного заявления после его подписания.

АСПЕКТЫ КОНФИДЕНЦИАЛЬНОСТИ Участвующие субъекты будут зарегистрированы под пятизначным номером. Этот персональный код будет указан во всех формах, полученных от участников.

ОЦЕНКА ПРЕИМУЩЕСТВ И РИСКОВ, СВЯЗЬ С ГРУППОЙ Недостаточно доказательств для рациональной политики между двумя стратегиями: заморозить всю или новую ET. Потенциальными преимуществами замораживания всех препаратов являются более высокая частота наступления беременности с более низкой частотой синдрома гиперстимуляции яичников (СГЯ) и/или внематочной беременности. Потенциальный вред потребует времени.