Einfrieren des gesamten Protokolls im Vergleich zum Transfer frischer Embryonen bei Frauen, die sich einer In-vitro-Fertilisation (IVF) unterziehen

Alle Patienten, die sich einer In-vitro-Fertilisation (IVF) unterziehen, werden mit dem GnRH-Antagonisten-Protokoll behandelt. Rekombinantes follikelstimulierendes Hormon (FSH) wird an Tag 2 oder Tag 3 des Menstruationszyklus für 5 Tage verabreicht. Die Anfangsdosis wird für jeden Patienten anhand der folgenden Kriterien individuell festgelegt: Anti-Müller-Hormon (AMH) < 0,7 ng/ml, Dosis 300 IE/Tag, AMH 0,7 – 2,1 ng/ml, Dosis 225 IE/Tag, AMH > 2,1 ng/ml, Dosis 150 IE/Tag. Danach können die Prüfärzte die Dosis basierend auf ihrem klinischen Urteil titrieren. Die Follikelentwicklung wird ab Tag 5 der Stimulation durch Ultraschalluntersuchung und Messung von Östradiol und Progesteron überwacht. Das Scannen und die Hormonmessung werden je nach Follikelgröße alle 2 bis 3 Tage wiederholt. Der Antagonist wird routinemäßig am Tag 5 bis zum Tag von Humanem Choriongonadotropin (hCG) verwendet. Kriterien für die Verabreichung von rekombinantem hCG (6.500 IE) ist das Vorhandensein von mindestens drei führenden Follikeln von 17 mm. Die Oozytenentnahme wird 36 Stunden nach der Verabreichung von rekombinantem hCG durchgeführt.

Wir messen den Progesteronspiegel während der Stimulation am 5. und 7. Tag sowie am Tag der Oozytentriggerung.

Die Befruchtung erfolgt 3 - 4 Stunden nach der Oozytenentnahme durch intrazytoplasmatische Spermieninjektion. Es werden nur reife Eizellen besamt. Die Befruchtung erfolgt unter dem inversen Mikroskop 16-18 Stunden nach der Befruchtung.

Am Tag 3 wird die Dicke des Endometriums gemessen und die Embryobewertung wird zu einem festen Zeitpunkt 68 ± 1 Stunden nach der Befruchtung durchgeführt, wobei der Istanbuler Konsens verwendet wird. Nach der Einstufung des Embryos werden geeignete Patienten zur Teilnahme an der Studie eingeladen. Von jedem Patienten wird eine schriftliche Zustimmung zur Teilnahme an der Studie eingeholt. Die Patienten werden in 2 Gruppen randomisiert, frischer Embryotransfer und Freeze-All. Die Randomisierung erfolgt telefonisch durch einen Dritten unter Verwendung einer computergenerierten Zufallsliste mit einer Blockgröße von 2, 4, 8.

Studienverfahren

Alle Gruppen einfrieren

Alle Embryonen Grad 1 und Grad 2 wurden mit der Vitrifikationsmethode kryokonserviert. Im nächsten Zyklus wird das Endometrium durch orale Verwendung von Östradiol vorbereitet, beginnend mit dem 2. bis 3. Tag des Menstruationszyklus. Wenn die Dicke des Endometriums 8 mm oder mehr erreicht, beginnen die Patienten, Progesteron vaginal zu verwenden. Der Embryotransfer wird 3 Tage nach der Anwendung von Progesteron durchgeführt. Am Tag des Embryotransfers werden maximal zwei Embryonen aufgetaut. Zwei Stunden nach dem Auftauen werden überlebende Embryonen unter Ultraschallkontrolle in die Gebärmutter übertragen. Die Unterstützung der Lutealphase erfolgt mit Östradiol 8 mg/Tag und vaginalem Progesteron 800 mg/Tag bis zur 7. Schwangerschaftswoche.

Frische ET-Gruppe

In der frischen ET-Gruppe werden maximal 2 Embryonen unter Ultraschallkontrolle in die Gebärmutter übertragen. Die verbleibenden Embryonen Grad 1 und 2 werden eingefroren. Die Unterstützung der Lutealphase erfolgt mit Östradiol 8 mg/Tag und vaginalem Progesteron 800 mg/Tag bis zur 7. Schwangerschaftswoche.

In beiden Gruppen wurde das Serum-hCG 2 Wochen nach dem Embryotransfer gemessen, und wenn positiv, wurde eine Ultraschalluntersuchung der Gebärmutter in der 7. und 12. Schwangerschaftswoche durchgeführt.

METHODEN

BERECHNUNG DER PROBENGRÖSSE

Bei IVFMD beträgt die aktuelle Schwangerschaftsrate (mit 2 übertragenen Embryonen) 30%. Um eine Verbesserung in der Freeze-All-Gruppe von 10 % (von 30 % auf 40 %) zu zeigen, wurde berechnet, dass 712 Paare (356 in jeder Gruppe) benötigt würden (Stärke 0,80, Alpha-Fehler 5 %, zweiseitig prüfen). Um eine geschätzte Loss-to-Follow-up-Rate von 10 % zu berücksichtigen, wurde die Anzahl der benötigten Patienten auf 780 (390 Patienten pro Gruppe) festgelegt.

Studienendpunkte

Primärer Endpunkt

Laufende Schwangerschaft (OP). Eine anhaltende Schwangerschaft wird als Schwangerschaft mit positivem Herzschlag über die 12. Schwangerschaftswoche hinaus erklärt (Zwillinge werden als eine einzige Schwangerschaft gezählt).

Sekundäre Endpunkte

• Implantationsrate: definiert als die Anzahl der Fruchthöhlen pro Anzahl übertragener Embryonen.
• Klinische Schwangerschaft: definiert als das Vorhandensein einer Gestationshöhle, die 7 Wochen nach dem Embryonenersatz durch transvaginale Sonographie sichtbar ist.
• Mehrlingsschwangerschaftsrate. definiert als eine Schwangerschaft mit zwei oder mehr fetalen Herzschlägen durch transvaginale Sonographie in der 7. Schwangerschaftswoche.
• Verschwindende Zwillinge: definiert als eine Schwangerschaft mit zwei oder mehr Fruchtblasen oder positiven Herzschlägen in der 7. Schwangerschaftswoche, aber nur einer in der 12. Schwangerschaftswoche.

Behandlungskomplikationen

• Ovarielles Hyperstimulationssyndrom (OHSS): nach RCOG-Richtlinien [Green-top-Richtlinie Nr. 5, 2006] als mittelschwer oder schwer eingestuft.
• Fehlgeburt: definiert als vollständiger Verlust einer klinischen Schwangerschaft vor der 24. Schwangerschaftswoche.
• Eileiterschwangerschaft: definiert als ektopische Nidation einer Schwangerschaft, bestätigt durch Sonographie oder Laparoskopie.

Geburtshilfeergebnisse

• Lebendgeburtenrate, definiert als die Geburt eines Neugeborenen, unabhängig von der Dauer der Schwangerschaft, das irgendwelche Lebenszeichen wie Atmung, Herzschlag, Nabelschnurschlag oder Bewegung willkürlicher Muskeln zeigt.
• Gestationsalter bei der Geburt.
• Geburtsgewicht.
• Angeborene Fehlbildungen.
• Makrosomie (Geburtsgewicht > 90. Perzentil)
• Klein für das Gestationsalter (Geburtsgewicht < 10. Perzentil)
• Aufnahme auf der neonatologischen Intensivstation
• Perinatale Sterblichkeit: definiert als Tod eines Fötus oder Säuglings von der 24. Schwangerschaftswoche bis zum Ende der Neugeborenenperiode von 4 Wochen nach der Geburt.

Schwangerschaftskomplikationen

• Schwangerschaftsassoziierte Hypertonie: definiert als eine nach der 20. Schwangerschaftswoche gestellte Diagnose einer schwangerschaftsinduzierten Hypertonie, ausgenommen intraoperative Blutdruckwerte und intrapartale systolische Drücke, mit einem systolischen Blutdruck von ≥ 140 mmHg oder einem diastolischen Blutdruck von ≥ 90 mmHg bei zwei Gelegenheiten 2 Stunden auseinander oder eine stark erhöhte einzelne Blutdruckmessung, die zu einer Behandlung mit einem blutdrucksenkenden Medikament führte.
• Präeklampsie: definiert als jede Art von Bluthochdruck in Kombination mit Proteinurie (Gesamtproteinausscheidung von 300 mg oder andere Organbeteiligung [wie Niereninsuffizienz, Leberbeteiligung, neurologische oder hämatologische Komplikationen, uteroplazentare Dysfunktion oder fötale Wachstumsbeschränkung]) gemäß der International Society Studien zur Hypertonie in der Schwangerschaft.
• HELLP-Syndrom: definiert als erhöhte Leberenzymwerte (Aspartat-Aminotransferase ≥ 100 U/l), Thrombozytopenie (Blutplättchenzahl < 100.000/mm3), erhöhter Serum-Kreatininspiegel (≥ 1,5 mg/dl [132,6 μmol/l]) und/oder Hämolyse (Hämoglobin <10 g/dl).
• Frühgeburtlichkeit: definiert als iatrogene Frühgeburt < 32 SSW, spontane Frühgeburt < 32 SSW; iatrogene Frühgeburt < 37 SSW; spontane Frühgeburt < 37 SSW
• Antepartale Blutung: definiert als Blutung aus dem Genitaltrakt in der zweiten Hälfte der Schwangerschaft.
• Gestationsdiabetes mellitus: diagnostiziert mit einem oralen 75-g-Glukosetoleranztest (Nüchtern: 92 mg/dL [5,1 mmol/L]; 2 h: 153 mg/dL [8,5 mmol/L]) [American Diabetes Association 2013].

Arbeit

Geburtseinleitung

• Kaiserschnitt

  • Wahlfach
  • Verdacht auf fötalen Distress
  • Nicht fortschreitende Arbeit

• Vaginale instrumentelle Entbindung

  • Verdacht auf fötalen Distress
  • Nicht fortschreitende Arbeit
• Peripartal erhöhter Blutverlust (≥1000 ml)

INFORMIERTE EINWILLIGUNG DES TEILNEHMERS Vor der Registrierung sollte eine Überprüfung der Patienteninformationen durchgeführt werden, um die vorläufige Eignung gemäß den Einschluss- und Ausschlusskriterien des Patienten zu bestimmen. Wenn eine Patientin eine Einverständniserklärung unterzeichnet, gilt sie als in die Studie aufgenommen.

AUSTRITT EINZELNER PATIENTEN Patienten können die Studie jederzeit ohne Angabe von Gründen verlassen, wenn sie dies ohne Konsequenzen für ihre Behandlung wünschen. Der Prüfer kann entscheiden, einen Probanden aus der Studie oder aus dringenden medizinischen Gründen zurückzuziehen.

STATISTISCHE AUSWERTUNG

Ereignisraten werden für dichotome Endpunkte berechnet. Diese werden durch Berechnung des relativen Risikos und der Werte des 95-%-Konfidenzintervalls verglichen. Unterschiede zwischen den Gruppen in nicht kontinuierlichen Variablen werden unter Verwendung des exakten Fisher-Tests bewertet. Kontinuierliche Variablen werden als Mittelwerte ± Standardabweichung (SD) oder als Prozentsätze angegeben. Unterschiede zwischen den Gruppen in kontinuierlichen Variablen werden mit dem Student's t-Test bewertet.

In einer Sekundäranalyse werden wir prüfen, ob die Biomarker Progesteron am Auslösetag und Endometriumdicke am Tag 3 nach der Eizellentnahme verwendet werden können, um Patientinnen zu identifizieren, bei denen die Freeze-All-Strategie besonders effektiv ist. Dazu werden wir nach Wechselwirkungen zwischen Progesteron oder Endometriumdicke und Behandlungseffekt suchen.

Ein p-Wert < 0,05 wird als Hinweis auf einen statistisch signifikanten Unterschied definiert. Die Analyse wird mit dem R-Statistikpaket (R-Version 3.3.1) durchgeführt.

ZWISCHENANALYSE

Nach der Rekrutierung der ersten 400 Patienten wird eine Zwischenanalyse durchgeführt. Ein unabhängiges Data Safety Monitoring Committee (DSMC) wertet die Daten aus. Eine spezifische Abbruchregel wird nicht formuliert, aber die Fortsetzung der Studie hängt von der Empfehlung des DSMC ab.

SICHERHEITSMELDUNG

Der Prüfer informiert die Probanden und die überprüfende akkreditierte Ethikkommission für medizinische Forschung; falls etwas eintritt, aufgrund dessen die Nachteile der Teilnahme deutlich größer sein können als im Forschungsantrag vorgesehen. Der Ermittler wird dafür sorgen, dass alle Probanden auf dem Laufenden gehalten werden.

UNERWÜNSCHTE UND SCHWERE UNERWÜNSCHTE EREIGNISSE Alle beobachteten oder gemeldeten unerwünschten Ereignisse, unabhängig von der Behandlungsgruppe oder dem vermuteten kausalen Zusammenhang mit der Intervention, werden aufgezeichnet. Unerwünschte Ereignisse sind definiert als jede unerwünschte Erfahrung, die bei einem Probanden während einer klinischen Studie auftritt, unabhängig davon, ob sie mit der Intervention in Zusammenhang steht oder nicht. Alle vom Probanden spontan gemeldeten oder vom Prüfer oder seinen Mitarbeitern beobachteten unerwünschten Ereignisse werden aufgezeichnet.

Ein schwerwiegendes unerwünschtes Ereignis ist ein unerwünschtes medizinisches Ereignis oder eine Wirkung, die bei jeder Dosis zum Tod führt;

• (zum Zeitpunkt des Ereignisses) lebensbedrohlich ist;
• erfordert einen Krankenhausaufenthalt oder die Verlängerung eines bestehenden stationären Krankenhausaufenthalts;
• zu einer dauerhaften oder erheblichen Behinderung oder Arbeitsunfähigkeit führt;
• eine angeborene Anomalie oder ein Geburtsfehler ist;
• ist ein neues Ereignis der Studie, das wahrscheinlich die Sicherheit der Probanden beeinträchtigt, wie z. B. ein unerwarteter Ausgang einer Nebenwirkung.

ETHISCHE ÜBERLEGUNGEN

REKRUTIERUNG UND EINWILLIGUNG Dem Probanden sollte die Zeit gegeben werden, die Erklärung selbst zu lesen und zu verstehen, bevor sie ihre Zustimmung unterschreibt und das Dokument datiert. Der Proband sollte eine Kopie der schriftlichen Erklärung erhalten, sobald diese unterschrieben ist.

DATENSCHUTZASPEKTE Teilnehmende Probanden werden durch eine 5-stellige Nummer registriert. Dieser persönliche Code wird auf allen von den Teilnehmern abgerufenen Formularen angegeben.

BEURTEILUNG VON NUTZEN UND RISIKEN, GRUPPENBEZIEHUNG Es gibt keine ausreichenden Beweise für eine rationale Politik zwischen den beiden Strategien, alle oder neue ET einfrieren. Die potenziellen Vorteile des Einfrierens sind eine höhere Schwangerschaftsrate bei einer geringeren Inzidenz des ovariellen Hyperstimulationssyndroms (OHSS) und/oder einer Eileiterschwangerschaft. Der potenzielle Schaden wäre zeitaufwändig.