Congelare tutto il protocollo rispetto al trasferimento di embrioni freschi nelle donne sottoposte a fecondazione in vitro (IVF)

Tutti i pazienti sottoposti a fecondazione in vitro (IVF) saranno trattati con protocollo GnRH antagonista. L'ormone follicolo-stimolante ricombinante (FSH) verrà somministrato il giorno 2 o il giorno 3 del ciclo mestruale per 5 giorni. La dose iniziale è individualizzata per ciascun paziente in base ai seguenti criteri: ormone antimulleriano (AMH) < 0,7 ng/ml, dose 300 UI/die, AMH 0,7 -2,1 ng/ml, dose 225 UI/die, AMH > 2,1 ng/ml, dose 150 UI/die. Successivamente, i ricercatori possono titolare la dose in base al loro giudizio clinico. Lo sviluppo follicolare sarà monitorato mediante ecografia e misurazione di estradiolo, progesterone a partire dal giorno 5 di stimolazione. La scansione e la misurazione ormonale verranno ripetute ogni 2 o 3 giorni, a seconda delle dimensioni dei follicoli. L'antagonista viene abitualmente utilizzato il giorno 5 fino al giorno della gonadotropina corionica umana (hCG). I criteri per la somministrazione di hCG ricombinante (6.500 UI) sono la presenza di almeno tre follicoli principali di 17 mm. Il recupero degli ovociti viene eseguito 36 ore dopo la somministrazione di hCG ricombinante.

Misureremo i livelli di progesterone durante la stimolazione il giorno 5 e il giorno 7, così come il giorno dell'attivazione degli ovociti.

L'inseminazione sarà eseguita mediante iniezione intracitoplasmatica di spermatozoi, 3 - 4 ore dopo il prelievo degli ovociti. Vengono inseminati solo gli ovociti maturi. La fecondazione viene eseguita al microscopio invertito a un periodo di 16-18 ore dopo l'inseminazione.

Il giorno 3, verrà misurato lo spessore dell'endometrio e la valutazione dell'embrione verrà eseguita a tempo determinato 68 ± 1 ore dopo la fecondazione, utilizzando il consenso di Istanbul. Dopo la classificazione dell'embrione, i pazienti idonei saranno invitati a partecipare allo studio. Il consenso scritto sarà ottenuto da ciascun paziente per la partecipazione allo studio. I pazienti saranno randomizzati in 2 gruppi trasferimento di embrioni freschi e freeze-all. La randomizzazione verrà effettuata da terzi tramite telefono, utilizzando un elenco casuale generato dal computer, con dimensione del blocco di 2, 4, 8.

Procedure di studio

Blocca tutto il gruppo

Tutti gli embrioni di grado 1 e di grado 2 sono stati crioconservati utilizzando il metodo di vitrificazione. Nel ciclo successivo, l'endometrio sarà preparato utilizzando estradiolo per via orale, a partire dal giorno 2-3 del ciclo mestruale. Quando lo spessore dell'endometrio raggiunge 8 mm o più, i pazienti iniziano a usare il progesterone per via vaginale. Il trasferimento dell'embrione viene eseguito 3 giorni dopo l'uso del progesterone. Il giorno del trasferimento dell'embrione, verranno scongelati al massimo due embrioni. Due ore dopo lo scongelamento, gli embrioni sopravvissuti verranno trasferiti nell'utero sotto guida ecografica. Il supporto della fase luteale viene eseguito con estradiolo 8 mg/die e progesterone vaginale 800 mg/die fino alla settima settimana di gestazione.

Nuovo gruppo ET

Nel gruppo ET fresco, massimo 2 embrioni saranno trasferiti nell'utero sotto guida ecografica. Gli embrioni rimanenti di grado 1 e 2 saranno congelati. Il supporto della fase luteale viene effettuato con estradiolo 8 mg/die e progesterone vaginale 800 mg/die fino alla settima settimana di gestazione.

In entrambi i gruppi, l'hCG sierica è stata misurata 2 settimane dopo il trasferimento dell'embrione e, se positiva, è stata eseguita un'ecografia dell'utero alle settimane gestazionali 7 e 12.

METODI

CALCOLO DELLA DIMENSIONE DEL CAMPIONE

All'IVFMD, l'attuale tasso di gravidanza in corso (con 2 embrioni trasferiti) è del 30%. Per mostrare un miglioramento nel gruppo freeze-all del 10% (dal 30% al 40%), è stato calcolato che sarebbero necessarie 712 coppie (356 in ciascun gruppo) (potenza 0,80, errore alfa 5%, errore bilaterale test). Per tenere conto di una perdita stimata al follow-up del 10%, il numero di pazienti necessari è stato definito come 780 (390 pazienti per gruppo).

ENDPOINT DI STUDIO

Punto finale primario

Gravidanza in corso (OP). La gravidanza in corso è spiegata come una gravidanza con battito cardiaco positivo oltre le 12 settimane di gestazione (i gemelli sono conteggiati come una singola gravidanza).

Endpoint secondari

• Tasso di impianto: definito come il numero di sacchi gestazionali per numero di embrioni trasferiti.
• Gravidanza clinica: definita come la presenza di un sacco gestazionale visto dall'ecografia transvaginale 7 settimane dopo la sostituzione dell'embrione.
• Tasso di gravidanze multiple. definita come una gravidanza con due o più battiti cardiaci fetali mediante ecografia transvaginale a 7 settimane di gestazione.
• Scomparsa gemellare: definita come gravidanza con due o più sacchi gestazionali o battiti cardiaci positivi a 7 settimane di gestazione, ma solo uno a 12 settimane di gestazione.

Complicazioni del trattamento

• Sindrome da iperstimolazione ovarica (OHSS): classificata come moderata o grave dalle linee guida RCOG [Green-top Guideline No. 5, 2006].
• Aborto spontaneo: definito come la perdita completa di una gravidanza clinica prima della 24a settimana di gestazione.
• Gravidanza ectopica: definita come la nidazione ectopica di una gravidanza, confermata da ecografia o laparoscopia.

Esiti ostetrici

• Tasso di natalità vivo, definito come la nascita di un neonato, indipendentemente dalla durata della gestazione, che presenta segni di vita, come respirazione, battito cardiaco, pulsazione ombelicale o movimento dei muscoli volontari.
• Età gestazionale al parto.
• Peso alla nascita.
• Malformazioni congenite.
• Macrosomia (peso alla nascita >90° percentile)
• Piccolo per l'età gestazionale (peso alla nascita <10° percentile)
• Ricovero in terapia intensiva neonatale
• Mortalità perinatale: definita come la morte di un feto o neonato dalla 24a settimana di gestazione alla fine del periodo neonatale di 4 settimane dopo la nascita.

Complicazioni della gravidanza

• Ipertensione associata alla gravidanza: definita come una diagnosi di ipertensione indotta dalla gravidanza effettuata dopo la 20a settimana di gestazione, escluse le pressioni arteriose intraoperatorie e le pressioni sistoliche intrapartum, con pressione arteriosa sistolica ≥140 mmHg o pressione diastolica ≥90 mmHg in due occasioni 2 ore di distanza, o una singola misurazione della pressione sanguigna gravemente elevata che ha portato al trattamento con un farmaco antipertensivo.
• Preeclampsia: definita come qualsiasi tipo di ipertensione combinata con proteinuria (escrezione proteica totale di 300 mg o coinvolgimento di altri organi [come insufficienza renale, coinvolgimento epatico, complicanze neurologiche o ematologiche, disfunzione uteroplacentare o restrizione della crescita fetale]) secondo l'International Society degli studi sull'ipertensione in gravidanza.
• Sindrome HELLP: definita come livelli elevati degli enzimi epatici (aspartato aminotransferasi ≥100 U/L), trombocitopenia (conta piastrinica <100.000/mm3), livelli elevati di creatinina sierica (≥1,5 mg/dL [132,6 μmol/L]) e/o emolisi (emoglobina <10 g/dL).
• Prematurità: definita come parto pretermine iatrogeno a <32 settimane di gestazione, parto pretermine spontaneo a <32 settimane di gestazione; parto pretermine iatrogeno a <37 settimane di gestazione; parto pretermine spontaneo a <37 settimane di gestazione
• Emorragia antepartum: definita come sanguinamento dal tratto genitale nella seconda metà della gravidanza.
• Diabete mellito gestazionale: diagnosticato utilizzando un test orale di tolleranza al glucosio da 75 g (a digiuno: 92 mg/dL [5,1 mmol/L]; 2 ore: 153 mg/dL [8,5 mmol/L]) [American Diabetes Association 2013].

Lavoro

Induzione del travaglio

• Taglio cesareo

  • Elettivo
  • Sospetta sofferenza fetale
  • Lavoro non progressivo

• Parto strumentale vaginale

  • Sospetta sofferenza fetale
  • Lavoro non progressivo
• Peripartum aumento della perdita di sangue (≥1000 ml)

CONSENSO INFORMATO DEL SOGGETTO Una revisione delle informazioni del paziente deve essere effettuata prima dell'arruolamento per determinare l'idoneità preliminare in base ai criteri di inclusione ed esclusione del paziente. Quando una paziente firma un consenso informato è considerata arruolata nello studio.

RITIRO DEI SINGOLI PAZIENTI I pazienti possono lasciare lo studio in qualsiasi momento per qualsiasi motivo se lo desiderano senza alcuna conseguenza per il loro trattamento. Lo sperimentatore può decidere di ritirare un soggetto dallo studio o per motivi medici urgenti.

VALUTAZIONE STATISTICA

Le frequenze degli eventi verranno calcolate per gli endpoint dicotomici. Questi saranno confrontati calcolando il rischio relativo e i valori dell'intervallo di confidenza al 95%. Le differenze tra i gruppi nelle variabili non continue saranno valutate utilizzando il test esatto di Fisher. Le variabili continue saranno riportate come valori medi ± deviazione standard (SD) o come percentuali. Le differenze tra i gruppi nelle variabili continue saranno valutate con il test t di Student.

In un'analisi secondaria valuteremo se i biomarcatori progesterone al triggering day e lo spessore endometriale il giorno 3 dopo il prelievo degli ovociti possono essere utilizzati per identificare i pazienti in cui la strategia del congelamento totale è particolarmente efficace. Per fare ciò, cercheremo l'interazione tra il progesterone o lo spessore dell'endometrio e l'effetto del trattamento.

Un p-value <0,05 è definito come indicativo di una differenza statisticamente significativa. L'analisi sarà effettuata con il pacchetto statistico R (R versione 3.3.1).

ANALISI INTERMEDIA

L'analisi ad interim verrà eseguita dopo il reclutamento dei primi 400 pazienti. Un comitato indipendente di monitoraggio della sicurezza dei dati (DSMC) valuterà i dati. Non sarà formulata una specifica regola di interruzione, ma la prosecuzione dello studio dipenderà dal parere del DSMC.

SEGNALAZIONI DI SICUREZZA

Lo sperimentatore informerà i soggetti e il comitato etico della ricerca medica accreditata; semmai accade, in base al quale appare che gli svantaggi della partecipazione possono essere significativamente maggiori di quanto previsto nella proposta di ricerca. L'investigatore si prenderà cura che tutti i soggetti siano tenuti informati.

EVENTI AVVERSI E GRAVI Tutti gli eventi avversi osservati o volontari, indipendentemente dal gruppo di trattamento o dalla sospetta relazione causale con l'intervento, saranno registrati. Gli eventi avversi sono definiti come qualsiasi esperienza indesiderata verificatasi a un soggetto durante uno studio clinico, considerata o meno correlata all'intervento. Verranno registrati tutti gli eventi avversi segnalati spontaneamente dal soggetto o osservati dallo sperimentatore o dal suo staff.

Un evento avverso grave è qualsiasi evento o effetto medico sfavorevole che a qualsiasi dose provochi la morte;

• è in pericolo di vita (al momento dell'evento);
• richiede il ricovero in ospedale o il prolungamento del ricovero ospedaliero esistente dei pazienti;
• comporta disabilità o incapacità persistenti o significative;
• è un'anomalia congenita o un difetto congenito;
• è un nuovo evento dello studio suscettibile di influire sulla sicurezza dei soggetti, come un esito inatteso di una reazione avversa.

CONSIDERAZIONI ETICHE

RECLUTAMENTO E CONSENSO Al soggetto dovrebbe essere concesso il tempo di leggere e comprendere lei stessa la dichiarazione prima di firmare il proprio consenso e datare il documento. Il soggetto dovrebbe ricevere una copia della dichiarazione scritta una volta firmata.

ASPETTI SULLA PRIVACY I soggetti partecipanti saranno registrati con un numero di 5 cifre. Questo codice personale sarà presente su tutti i moduli recuperati dai partecipanti.

VALUTAZIONE DEI BENEFICI E DEI RISCHI, RELAZIONE AL GRUPPO Non ci sono prove sufficienti per una politica razionale tra le 2 strategie, congelamento totale o nuovo ET. I potenziali benefici di freeze all sono un tasso di gravidanza più elevato, con una minore incidenza di sindrome da iperstimolazione ovarica (OHSS) e/o gravidanza ectopica. Il potenziale danno richiederebbe molto tempo.