Ennaltaehkäisevän pudendaalisen hermotukoksen käyttö ennen hydridistaatiota interstitiaalisen kystiitin/kipullisen virtsarakon oireyhtymän (IC/PBS) hoitoon

Kivulias virtsarakon oireyhtymä/interstitiaalinen kystiitti (IC/PBS) on sairaus, jolle on ominaista krooninen virtsarakon kipu tai epämukavuus. IC/PBS:n tarkkaa taustalla olevaa etiologiaa ei tunneta, mutta on olemassa useita teorioita, jotka sisältävät epiteelin toimintahäiriön, syöttösolujen aktivoitumisen ja neurogeenisen tulehduksen. Riippumatta IC/PBS:n taustalla olevasta kiihottavasta tekijästä, tuloksena oleva fenotyyppi on virtsaamistiheys, kiireellisyys ja virtsarakon kipu, joka paranee virtsaamisen jälkeen. Eläintutkimukset osoittavat, että kun normaali rakko täyttyy, virtsarakon seinämän mekanoreseptorit reagoivat venymiseen afferentin hermotuksen tai hermolaukaisun kautta. Normaalilla ihmisellä ei ole tietoista käsitystä siitä, että rakko täyttyy ennen kuin kynnystilavuus on saavutettu4. Potilailla, joilla on PBS/IC, uskotaan olevan huomattavasti pienemmät kystometriset virtsarakon tilavuudet ja lisääntynyt herkkyys rakon täyttöön. Virtsarakon mekanoreseptorit ja kemoreseptorit voivat laukaista myelinisoituneita A-delta- tai C-kuituja, joita löytyy sileästä lihaksesta tai submukoosista vastauksena virtsarakon turvotukseen. A-delta-säikeet jakautuvat pääasiassa detrusorin sileässä lihaksessa ja reagoivat detrusorin venytykseen, joka tapahtuu virtsarakon täytön aikana. Sitä vastoin C-tyypin kuidut näyttävät olevan laajempia ja jakautuvat detrusor-lihakseen, lamina propriaan ja urotheliumin välittömään läheisyyteen. Kiinnostus C-kuituafferenttien herkistymisen taustalla oleviin mekanismeihin on huomattava, koska näillä hermoilla uskotaan olevan keskeinen rooli IC/PBS:n oireissa. On osoitettu, että afferenttien hermojen plexus on tihein virtsarakon kaulan ja proksimaalisen virtsaputken alueilla. Lantio-sakraaliset afferentit kuidut lantio- ja häpäisyhermossa sekä solukappaleet lumbosacral dorsaalijuuren ganglionissa (DRG) eivät vain aisti kipua, vaan säätelevät myös pidätyskykyä ja virtsaamista. Laboratorioeläimillä lantion hermovarasto sisältää enemmän venytykseen reagoivia afferentteja kuituja, ja se näyttää olevan tärkeä reaktioissa virtsarakon liialliseen venymiseen. Neurologiset muutokset, joita havaitaan kystiitin tai muun virtsarakon vamman esiintymisen jälkeen, viittaavat selkäytimen refleksiyhteyksien uudelleenjärjestelyyn ja virtsarakon afferenttien muutoksiin, mikä saattaa viitata siihen, että hämähäkkihermon vaikutus virtsarakon kipuun on suurempi kuin aiemmin on ajateltu.

Pudendaalhermo on ääreishermo, joka koostuu pääasiassa sakraalisten hermojuurien S1, S2 ja S3 afferenteista sensorisista kuiduista, ja näin ollen se on tärkeä tekijä virtsarakon afferentissa säätelyssä ja virtsarakon toiminnassa. Pudendaalisen hermon loukkuun jääminen johtaa usein merkittäviin tyhjennyshäiriöihin, mukaan lukien virtsanpidätyskyvyttömyys ja yliaktiivisen virtsarakon oireyhtymä. Lisäksi, koska häpäisyhermossa on niin suuri prosenttiosuus afferentteja kuituja, se on ollut houkutteleva kohde neuromodulaatiolle tulenkestävän yliaktiivisen virtsarakon hoidossa ja voi olla hyödyllinen IC/PBS:ssä koettua kipua moduloivaa.

Minkään hoidon ei ole johdonmukaisesti osoitettu tuovan helpotusta suurimmalle osalle potilaista, joilla on kivulias virtsarakon oireyhtymä. Lisäksi useimmilla potilailla tarvitaan yhdistelmähoitomenetelmiä. Kystoskopian, jossa on vesidistensio, uskotaan olevan hyödyllinen terapeuttinen työkalu potilaille, jotka eivät reagoi hoitoihin, kuten lääkkeisiin ja lantionpohjan fysioterapiaan. sen käyttöä on kuitenkin tutkittu vain muutamissa havainnointitutkimuksissa, ja se on tällä hetkellä listattu kolmannen linjan hoitovaihtoehtona IC/PBS:lle. Interstitiaalisen kystiittitietokannan tutkimuskokemusten mukaan kystoskopian ja hydrodistention on raportoitu olevan yleisimmin käytetty hoitomuoto IC/PBS:lle, ja julkaistut tutkimukset ovat raportoineet oireiden paranemisesta 70–80 prosentilla potilaista, kun taas muut tutkimukset ovat raportoineet paranemisen vain 40 prosentilla. . On oletettu, että hydrodistensio toimii häiritsemällä virtsarakon tuntohermoja, mikä saattaa edistää virtsarakon kipua ja mahdollistaa afferenttien tuntohermojen uusiutumisen. Vaikka tarkka vaikutusmekanismi on epäselvä, on olemassa runsaasti näyttöä kystoskopian tehokkuudesta hydrodistention kanssa, Chien-Yingin et al. hiljattain tekemässä tutkimuksessa terapeuttinen vetydistension liittyi virtsarakon kapasiteetin lisääntymiseen ja keskimääräisen O':n merkittävään laskuun. Leary-Santin oireet ja ongelmat hoidon jälkeen. Lisäksi Aihara ym., jotka määrittelivät positiivisen terapeuttisen lopputuloksen 71 %:lla potilaista 1 kuukauden kuluttua hydrodistentiosta, ovat raportoineet samanlaisista löydöksistä. Vedraistion haittoja ovat, että joillakin potilailla oireet pahenevat tilapäisesti välittömästi toimenpiteen jälkeen ja kaikki hyödylliset vaikutukset kestävät usein 2-6 viikkoa. Virtsarakon oireiden välitön paheneminen välittömästi hydrodistention jälkeen ja sen suhteellisen lyhyt vaikutuksen kesto ovat usein pelotteita suosittelemasta tätä hoitoa potilaille. Ottaen huomioon multimodaalisen lähestymistavan IC/PBS-potilaiden hoitoon on välttämätöntä, että tutkijat tutkivat tapoja pidentää käytettävissä olevien vaihtoehtojen tehoa, ja yksi äskettäin ehdotettu lähestymistapa on ennaltaehkäisevän analgesian käyttö.

Vuonna 1983 Woolf ehdotti, että trauman tai leikkauksen jälkeen koettu jatkuva kipu johtuu trauman jälkeisistä toiminnallisista muutoksista ei vain perifeerisissä kipureseptoreissa, vaan myös selkäytimen dorsaalisessa sarvessa, joka tunnetaan nimellä hyperexcitability. Yliärsyttävä tila jatkuu pitkään tällaisten ärsykkeiden lakkaamisen jälkeen, jolloin potilas havaitsee kipua ärsykkeistä, joiden uskotaan normaalisti olevan kivuttomia, mikä on yleinen ilmiö, jonka uskotaan esiintyvän potilailla, joilla on IC/PBS. Siksi selkärangan yliherkkyyden estäminen salpaamalla afferenttihermoreitin leikkauskohdasta selkäytimeen voi näin ollen vähentää leikkauksen jälkeisen kivun havaitsemisen määrää ja kestoa. Tätä teoriaa on testattu useissa eläintutkimuksissa, ja Wall kuvasi sen ensimmäisen kerran vuonna 1988. Lisäksi nykyinen kirjallisuus ennaltaehkäisevästä analgesiasta gynekologiassa tukee tätä lähestymistapaa. Ismailin et al. tekemässä tutkimuksessa 130 potilasta, joilla oli posteriorinen kolporrafia, satunnaistettiin saamaan ennaltaehkäisevää pudendaalisen hermotukoksen joko 0,25 %:lla. bupivakaiini tai normaali suolaliuos. Tutkimustulokset osoittivat, että leikkauksen jälkeisen visuaalisen analogisen asteikon (VAS) keskimääräinen pistemäärä oli 51,1 bupivakaiiniryhmässä verrattuna 23,5 plaseboryhmään. Tutkijat olettavat, että koska pudendaalhermo on tärkeä osatekijä virtsarakon afferenttisäätelyssä, ennaltaehkäisevä hermotukos ennen hydrodistentiota voi estää afferentin impulssin siirtymisen selkäytimeen ja vähentää postoperatiivisen virtsarakon kivun alkuvaiheen lisääntymistä.