Brug af forebyggende pudendalnerveblokering før hydrodistance til behandling af interstitiel blærebetændelse/smertefuldt blæresyndrom (IC/PBS)

Smertefuldt blæresyndrom/interstitiel blærebetændelse (IC/PBS) er en lidelse karakteriseret ved kronisk blæresmerter eller ubehag. Den nøjagtige underliggende ætiologi af IC/PBS er ukendt, men der eksisterer adskillige teorier, som omfatter epitelial dysfunktion, mastcelleaktivering og neurogen inflammation. Uanset den underliggende inciterende faktor for IC/PBS, er den resulterende fænotype en fænotype med urinfrekvens, påtrængning og blæresmerter forbedret efter tømning. Dyreforsøg viser, at når den normale blære fyldes, reagerer mekanoreceptorer i blærevæggen på at strække sig gennem udledning af afferente innerveringer eller nervefyring. Hos normale mennesker er der ingen bevidst opfattelse af, at blæren fyldes, indtil et tærskelvolumen er nået4. Patienter med PBS/IC menes at have væsentligt lavere cystometriske blærevolumener og en øget følsomhed over for blærefyldning. Mekanoreceptorer og kemoreceptorer i blæren kan udløse myeliniserede A-delta- eller C-fibre, der findes i den glatte muskel eller i submucosa som reaktion på blæreudspilning. A-delta-fibre fordeles hovedsageligt i den glatte detrusormuskel og reagerer på detrusorstræk, der opstår under blærefyldning. I modsætning hertil synes C-type fibre at være mere udbredte og er fordelt i detrusormusklen, inden for lamina propria og i umiddelbar nærhed af urothelium. Der er betydelig interesse for mekanismer, der ligger til grund for sensibilisering af C-fiber afferenter, da disse nerver menes at spille en nøglerolle i symptomer på IC/PBS. Det har vist sig, at plexus af afferente nerver er mest tæt i områderne af blærehalsen og det proksimale urinrør. Lumbosakrale afferente fibre i bækken- og pudendalnerven, med cellelegemer i den lumbosakrale dorsale rodganglion (DRG), føler ikke kun smerte, men regulerer også kontinens og vandladning. Hos laboratoriedyr indeholder bækkennerveforsyningen mere stræk-responsive afferente fibre og ser ud til at være vigtige i reaktioner på blæreudspilning. Neurologiske ændringer set efter forekomsten af ​​blærebetændelse eller anden blærefornærmelse tyder på reorganisering af refleksforbindelser i rygmarven og ændringer i blæreafferenter, hvilket kan tyde på en større rolle for påvirkningen af ​​pudendalnerven på blæresmerter, end man tidligere havde troet.

Pudendalnerven er en perifer nerve, der hovedsageligt er sammensat af afferente sensoriske fibre fra sakrale nerverødder S1, S2 og S3 og er derfor en væsentlig bidragyder til blæreafferent regulering og blærefunktion. Pudendal nerveindfangning fører ofte til betydelig tømningsdysfunktion, herunder urininkontinens og overaktiv blæresyndrom. Da pudendalnerven bærer så stor en procentdel af afferente fibre, har den desuden været et attraktivt mål for neuromodulation ved behandling af refraktær overaktiv blære og kan være nyttig til modulerende smerte oplevet i IC/PBS.

Ingen behandling har konsekvent vist sig at give lindring hos størstedelen af ​​patienter med smertefuldt blæresyndrom. Desuden er kombinationsbehandlingsmodaliteter nødvendige hos de fleste patienter. Cystoskopi med hydrodistance menes at være et nyttigt terapeutisk værktøj til patienter, der ikke reagerer på terapier som medicin og bækkenbundsfysioterapi; dets anvendelse er dog kun blevet undersøgt i nogle få observationsstudier og er i øjeblikket opført som en tredje linje behandlingsmulighed for IC/PBS. Ifølge undersøgelsen af ​​interstitiel blærebetændelse rapporteres erfaring med cystoskopi med hydrodistance at være den mest almindeligt anvendte behandlingsmodalitet for IC/PBS, og publicerede undersøgelser har rapporteret forbedringer i symptomer hos 70 til 80 procent af patienterne, mens andre undersøgelser har rapporteret forbedring hos kun 40 procent. . Det er blevet postuleret, at hydrodistance virker ved at forstyrre de sensoriske nerver i blæren, som kan bidrage til blæresmerter og muliggøre regenerering af afferente sensoriske nerver. Selvom den nøjagtige virkningsmekanisme er uklar, er der rigeligt med beviser, der tyder på effektiviteten af ​​cystoskopi med hydrodistance, i en nylig undersøgelse af Chien-Ying et al., var terapeutisk hydrodistension forbundet med en stigning i blærekapacitet og signifikant reduktion i gennemsnitlig O' Leary- Sant symptom og problem score efter behandling. Derudover har Aihara et al, som bestemte et positivt terapeutisk resultat hos 71% af patienterne 1 måned efter hydrodistance, rapporteret lignende fund. Ulemperne ved hydrodistance er, at nogle patienter oplever en midlertidig forværring af deres symptomer umiddelbart efter indgrebet, og en eventuel gavnlig effekt varer ofte mellem 2-6 uger. Den umiddelbare forværring af blæresymptomer umiddelbart efter hydrodistance og dens relativt korte virkningsvarighed afskrækker ofte at anbefale denne behandling til patienter. I betragtning af den multimodale tilgang til håndtering af patienter med IC/PBS er det bydende nødvendigt, at efterforskerne undersøger måder at forlænge effektiviteten af ​​tilgængelige muligheder, og en tilgang, der for nylig er blevet foreslået, er brugen af ​​forebyggende analgesi.

I 1983 foreslog Woolf, at vedvarende smerter oplevet efter traumer eller operation skyldes posttraumatiske funktionelle ændringer, ikke kun i de perifere smertereceptorer, men også i rygmarvens dorsale horn, en egenskab kendt som hyperexcitabilitet. Den hyperexcitable tilstand varer ved længe efter, at sådanne stimuli er ophørt, hvilket får patienten til at opfatte smerte fra stimuli, der normalt antages at være smertefri, en almindelig hændelse, der menes at ses hos patienter med IC/PBS. Derfor kan forebyggelse af spinal hyperexcitabilitet ved blokering af den afferente nervebane fra operationsstedet til rygmarven derfor reducere mængden og varigheden af ​​postoperativ smerteopfattelse. Denne teori er blevet testet i forskellige dyreforsøg og blev først beskrevet af Wall i 1988. Derudover understøtter den nuværende litteratur om forebyggende analgesi i gynækologi denne tilgang. I en undersøgelse af Ismail et al. blev 130 patienter, der gennemgår posterior kolporrafi, randomiseret til at modtage forebyggende pudendal nerveblokering med enten 0,25 % bupivacain eller normalt saltvand. Undersøgelsesresultater viste en gennemsnitlig postoperativ Visual Analog Scale (VAS)-score på 51,1 for bupivacaingruppen sammenlignet med 23,5 i placebogruppen. Forskerne postulerer, at da pudendalnerven er en vigtig bidragyder til blæreafferent regulering, kan forebyggende nerveblokering forud for hydrodistance blokere afferent impulstransmission til rygmarven og mindske den initiale stigning i postoperativ blæresmerter.