Использование упреждающей блокады полового нерва перед гидродистензией для лечения интерстициального цистита/синдрома болезненного мочевого пузыря (IC/PBS)

Синдром болезненного мочевого пузыря/интерстициальный цистит (ИЦ/СБМП) представляет собой заболевание, характеризующееся хронической болью или дискомфортом в мочевом пузыре. Точная этиология IC/PBS неизвестна, однако существует несколько теорий, которые включают эпителиальную дисфункцию, активацию тучных клеток и нейрогенное воспаление. Каким бы ни был основной провоцирующий фактор для IC/PBS, результирующий фенотип представляет собой частый мочеиспускание, императивные позывы и боль в мочевом пузыре, уменьшающиеся после мочеиспускания. Исследования на животных показывают, что при нормальном наполнении мочевого пузыря механорецепторы в стенке мочевого пузыря реагируют на растяжение за счет разряда афферентной иннервации или возбуждения нервов. У нормальных людей отсутствует сознательное восприятие того, что мочевой пузырь наполняется, пока не будет достигнут пороговый объем4. Считается, что пациенты с PBS/IC имеют существенно меньшие цистометрические объемы мочевого пузыря и повышенную чувствительность к наполнению мочевого пузыря. Механорецепторы и хеморецепторы в мочевом пузыре могут запускать миелиновые А-дельта- или С-волокна, обнаруженные в гладких мышцах или подслизистой оболочке в ответ на растяжение мочевого пузыря. Волокна А-дельта распределяются в основном в гладкой мускулатуре детрузора и реагируют на растяжение детрузора, возникающее во время наполнения мочевого пузыря. Напротив, волокна С-типа, по-видимому, более распространены и распределяются в мышце детрузора, в собственной пластинке и в непосредственной близости от уротелия. Существует значительный интерес к механизмам, лежащим в основе сенсибилизации афферентов С-волокон, поскольку считается, что эти нервы играют ключевую роль в симптомах ИЦ/СБМП. Показано, что сплетения афферентных нервов наиболее плотно расположены в отделах шейки мочевого пузыря и проксимальных отделах уретры. Пояснично-крестцовые афферентные волокна в тазовом и половом нервах с клеточными телами в пояснично-крестцовом ганглии задних корешков (DRG) не только ощущают боль, но также регулируют удержание мочи и мочеиспускание. У лабораторных животных иннервация тазовых нервов содержит больше чувствительных к растяжению афферентных волокон и, по-видимому, играет важную роль в реакциях на перерастяжение мочевого пузыря. Неврологические изменения, наблюдаемые после возникновения цистита или другого повреждения мочевого пузыря, предполагают реорганизацию рефлекторных связей в спинном мозге и изменения в афферентах мочевого пузыря, что может свидетельствовать о большей роли влияния полового нерва на боль в мочевом пузыре, чем считалось ранее.

Половой нерв представляет собой периферический нерв, который в основном состоит из афферентных чувствительных волокон от корешков крестцовых нервов S1, S2 и S3, и, следовательно, он вносит основной вклад в афферентную регуляцию мочевого пузыря и его функцию. Защемление полового нерва часто приводит к значительной дисфункции мочеиспускания, включая недержание мочи и синдром гиперактивного мочевого пузыря. модуляция боли, возникающей при IC/PBS.

Показано, что ни одно лечение не приносит облегчения большинству пациентов с синдромом болезненного мочевого пузыря. Кроме того, большинству пациентов необходимы комбинированные методы лечения. Цистоскопия с гидродистензией считается полезным терапевтическим инструментом у пациентов, которые не реагируют на такие методы лечения, как медикаментозное лечение и физиотерапия тазового дна; тем не менее, его использование было изучено только в нескольких обсервационных исследованиях, и в настоящее время он указан в качестве варианта лечения третьей линии для IC/PBS. Согласно опыту исследования базы данных по интерстициальному циститу, цистоскопия с гидродистензией является наиболее часто используемым методом лечения IC/PBS, а опубликованные исследования сообщают об улучшении симптомов у 70–80 процентов пациентов, в то время как другие исследования сообщают об улучшении только у 40 процентов. . Было высказано предположение, что гидрорастяжение работает за счет разрушения чувствительных нервов в мочевом пузыре, что может способствовать боли в мочевом пузыре и обеспечивать регенерацию афферентных чувствительных нервов. Хотя точный механизм действия неясен, существует достаточно доказательств эффективности цистоскопии с гидрорастяжением. В недавнем исследовании, проведенном Chien-Ying et al., терапевтическое гидрорастяжение было связано с увеличением емкости мочевого пузыря и значительным снижением среднего O'. Оценка симптомов и проблем Лири-Санта после лечения. Кроме того, Aihara et al., которые определили положительный терапевтический результат у 71% пациентов через 1 месяц после гидродистензии, сообщили об аналогичных результатах. Недостатки гидродистензии заключаются в том, что у некоторых пациентов сразу после процедуры наблюдается временное ухудшение их симптомов, а любой положительный эффект часто длится от 2 до 6 недель. Немедленное ухудшение симптомов мочевого пузыря сразу после гидрирования и его относительно короткая продолжительность эффекта часто являются сдерживающим фактором для рекомендации этой терапии пациентам. Учитывая мультимодальный подход к ведению пациентов с IC/PBS, крайне важно, чтобы исследователи изучили способы продления эффективности доступных вариантов, и один подход, который был недавно предложен, заключается в использовании упреждающей анальгезии.

В 1983 г. Woolf предположил, что постоянная боль, возникающая после травмы или операции, связана с посттравматическими функциональными изменениями не только в периферических болевых рецепторах, но и в задних рогах спинного мозга — свойстве, известном как повышенная возбудимость. Гипервозбудимое состояние сохраняется долгое время после прекращения таких раздражителей, заставляя пациента воспринимать боль от раздражителей, которые обычно считаются безболезненными, что, как полагают, часто наблюдается у пациентов с ИЦ/СББ. Таким образом, предотвращение повышенной возбудимости позвоночника путем блокады афферентного нервного пути от места хирургического вмешательства к спинному мозгу может уменьшить количество и продолжительность послеоперационной болевой чувствительности. Эта теория была проверена в различных исследованиях на животных и впервые описана Уоллом в 1988 году. Кроме того, современная литература по упреждающей анальгезии в гинекологии поддерживает этот подход. В исследовании Ismail et al. 130 пациентов, перенесших заднюю кольпорафию, были рандомизированы для получения превентивной блокады полового нерва с использованием либо 0,25% бупивакаин или физиологический раствор. Результаты исследования показали, что средний послеоперационный балл по визуальной аналоговой шкале (ВАШ) составил 51,1 балла в группе бупивакаина по сравнению с 23,5 балла в группе плацебо. Исследователи постулируют, что, поскольку срамный нерв играет важную роль в афферентной регуляции мочевого пузыря, упреждающая блокада нерва перед гидродистензией может блокировать передачу афферентного импульса в спинной мозг и уменьшать начальное усиление послеоперационной боли в мочевом пузыре.