Verwendung einer präemptiven Pudendusnervenblockade vor Hydrodistention zur Behandlung von interstitieller Zystitis/schmerzhaftem Blasensyndrom (IC/PBS)

Schmerzhaftes Blasensyndrom/interstitielle Zystitis (IC/PBS) ist eine Erkrankung, die durch chronische Blasenschmerzen oder -beschwerden gekennzeichnet ist. Die genaue zugrunde liegende Ätiologie von IC/PBS ist unbekannt, es existieren jedoch mehrere Theorien, die epitheliale Dysfunktion, Mastzellaktivierung und neurogene Entzündung umfassen. Was auch immer der zugrunde liegende auslösende Faktor für IC/PBS ist, der resultierende Phänotyp ist einer von häufigem Wasserlassen, Harndrang und Blasenschmerzen, die nach dem Entleeren verbessert wurden. Tierversuche zeigen, dass Mechanorezeptoren in der Blasenwand beim Füllen der normalen Blase reagieren, um sich durch die Entladung afferenter Innervationen oder Nervenfeuerung zu dehnen. Bei normalen Menschen gibt es keine bewusste Wahrnehmung, dass sich die Blase füllt, bis ein Schwellenvolumen erreicht ist4. Es wird angenommen, dass Patienten mit PBS/IC wesentlich niedrigere zystometrische Blasenvolumina und eine erhöhte Empfindlichkeit gegenüber Blasenfüllung haben. Mechanorezeptoren und Chemorezeptoren in der Blase können myelinisierte A-delta- oder C-Fasern in der glatten Muskulatur oder in der Submukosa als Reaktion auf eine Blasendehnung auslösen. A-Delta-Fasern sind hauptsächlich innerhalb der glatten Muskulatur des Detrusors verteilt und reagieren auf Detrusordehnung, die während der Blasenfüllung auftritt. Im Gegensatz dazu scheinen C-Typ-Fasern weiter verbreitet zu sein und sind im Detrusor-Muskel, innerhalb der Lamina propria und in unmittelbarer Nähe des Urothels verteilt. Es besteht ein beträchtliches Interesse an Mechanismen, die der Sensibilisierung von C-Faser-Afferenzen zugrunde liegen, da angenommen wird, dass diese Nerven eine Schlüsselrolle bei den Symptomen von IC/PBS spielen. Es hat sich gezeigt, dass das Plexus afferenter Nerven in den Bereichen des Blasenhalses und der proximalen Urethra am dichtesten ist. Lumbosakrale afferente Fasern im Becken- und Pudendusnerv mit Zellkörpern im lumbosakralen Spinalganglion (DRG) nehmen nicht nur Schmerzen wahr, sondern regulieren auch Kontinenz und Miktion. Bei Labortieren enthält die Beckennervenversorgung mehr dehnungsempfindliche afferente Fasern und scheint bei Reaktionen auf eine Blasenüberdehnung wichtig zu sein. Neurologische Veränderungen, die nach dem Auftreten einer Zystitis oder einer anderen Blaseninsuffizienz beobachtet werden, deuten auf eine Reorganisation der Reflexverbindungen im Rückenmark und auf Veränderungen der Blasenafferenzen hin, was auf eine größere Rolle des Pudendusnervs bei Blasenschmerzen als bisher angenommen hindeuten könnte.

Der N. pudendus ist ein peripherer Nerv, der hauptsächlich aus afferenten sensorischen Fasern der sakralen Nervenwurzeln S1, S2 und S3 besteht und folglich einen wesentlichen Beitrag zur afferenten Regulation der Blase und zur Blasenfunktion leistet. Die Einklemmung des Pudendusnervs führt häufig zu einer erheblichen Miktionsstörung, einschließlich Harninkontinenz und Syndrom der überaktiven Blase. Da der Pudendusnerv außerdem einen so großen Prozentsatz afferenter Fasern trägt, war er ein attraktives Ziel für die Neuromodulation bei der Behandlung einer refraktären überaktiven Blase und kann nützlich sein für modulierender Schmerz, der bei IC/PBS erfahren wird.

Bei der Mehrheit der Patienten mit schmerzhaftem Blasensyndrom hat keine Behandlung durchweg Linderung gebracht. Darüber hinaus sind bei der Mehrzahl der Patienten Kombinationsbehandlungsmodalitäten erforderlich. Die Zystoskopie mit Hydrodistension gilt als nützliches therapeutisches Instrument bei Patienten, die auf Therapien wie Medikamente und physikalische Therapie des Beckenbodens nicht ansprechen; seine Verwendung wurde jedoch nur in wenigen Beobachtungsstudien untersucht und ist derzeit als Behandlungsoption der dritten Linie für IC/PBS aufgeführt. Laut der Studienerfahrung der Datenbank für interstitielle Zystitis wird berichtet, dass die Zystoskopie mit Hydrodistention die am häufigsten verwendete Behandlungsmethode für IC/PBS ist, und veröffentlichte Studien haben eine Verbesserung der Symptome bei 70 bis 80 Prozent der Patienten gemeldet, während andere Studien eine Verbesserung bei nur 40 Prozent gemeldet haben . Es wurde postuliert, dass die Hydrodistension funktioniert, indem sie die sensorischen Nerven in der Blase stört, die zu Blasenschmerzen beitragen können, und die Regeneration der afferenten sensorischen Nerven ermöglicht. Obwohl der genaue Wirkungsmechanismus unklar ist, gibt es zahlreiche Beweise, die auf die Wirksamkeit der Zystoskopie mit Hydrodistention hindeuten. In einer kürzlich von Chien-Ying et al. Leary-Sant Symptom- und Problemwerte nach der Behandlung. Darüber hinaus haben Aihara et al., die bei 71 % der Patienten 1 Monat nach Hydrodistension ein positives therapeutisches Ergebnis feststellten, ähnliche Ergebnisse berichtet. Die Nachteile der Hydrodistension bestehen darin, dass bei einigen Patienten unmittelbar nach dem Eingriff eine vorübergehende Verschlechterung ihrer Symptome auftritt und eine positive Wirkung oft zwischen 2 und 6 Wochen anhält. Die unmittelbare Verschlechterung der Blasensymptome unmittelbar nach der Hydrodistention und die relativ kurze Wirkungsdauer schrecken oft davon ab, Patienten diese Therapie zu empfehlen. Angesichts des multimodalen Ansatzes zur Behandlung von Patienten mit IC/PBS ist es zwingend erforderlich, dass die Prüfärzte nach Möglichkeiten suchen, die Wirksamkeit der verfügbaren Optionen zu verlängern, und ein Ansatz, der kürzlich vorgeschlagen wurde, ist die Verwendung einer präventiven Analgesie.

1983 schlug Woolf vor, dass anhaltende Schmerzen nach einem Trauma oder einer Operation auf posttraumatische funktionelle Veränderungen nicht nur in den peripheren Schmerzrezeptoren, sondern auch im Hinterhorn des Rückenmarks zurückzuführen sind, eine Eigenschaft, die als Übererregbarkeit bekannt ist. Der übererregbare Zustand dauert lange an, nachdem solche Stimuli aufgehört haben, was dazu führt, dass der Patient Schmerzen von Stimuli wahrnimmt, die normalerweise als schmerzlos angesehen werden, ein häufiges Vorkommen, von dem angenommen wird, dass es bei Patienten mit IC/PBS beobachtet wird. Daher kann die Verhinderung einer spinalen Übererregbarkeit durch Blockade der afferenten Nervenbahn von der Operationsstelle zum Rückenmark das Ausmaß und die Dauer der postoperativen Schmerzwahrnehmung verringern. Diese Theorie wurde in verschiedenen Tierversuchen getestet und erstmals 1988 von Wall beschrieben. Darüber hinaus unterstützt die aktuelle Literatur zur präventiven Analgesie in der Gynäkologie diesen Ansatz. In einer Studie von Ismail et al. wurden 130 Patienten, die sich einer posterioren Kolporrhaphie unterzogen, randomisiert und erhielten eine präemptive Pudendusnervenblockade mit entweder 0,25 % Bupivacain oder normale Kochsalzlösung. Die Studienergebnisse zeigten einen durchschnittlichen postoperativen Wert auf der visuellen Analogskala (VAS) von 51,1 für die Bupivacain-Gruppe im Vergleich zu 23,5 in der Placebo-Gruppe. Da der Pudendusnerv einen wichtigen Beitrag zur afferenten Regulation der Blase leistet, postulieren die Forscher, dass eine präemptive Nervenblockade vor der Hydrodistention die afferente Impulsübertragung zum Rückenmark blockieren und die anfängliche Zunahme der postoperativen Blasenschmerzen verringern kann.