Uso del bloqueo preventivo del nervio pudendo antes de la hidrodistensión para el tratamiento de la cistitis intersticial/síndrome de vejiga dolorosa (IC/PBS)

El síndrome de vejiga dolorosa/cistitis intersticial (IC/PBS) es un trastorno caracterizado por dolor o malestar vesical crónico. Se desconoce la etiología subyacente exacta de IC/PBS; sin embargo, existen varias teorías que incluyen disfunción epitelial, activación de mastocitos e inflamación neurogénica. Cualquiera que sea el factor desencadenante subyacente para IC/PBS, el fenotipo resultante es uno de frecuencia urinaria, urgencia y dolor vesical que mejora después de la micción. Los estudios en animales muestran que a medida que la vejiga normal se llena, los mecanorreceptores en la pared de la vejiga responden al estiramiento a través de la descarga de inervaciones aferentes o descargas nerviosas. En humanos normales, no existe una percepción consciente de que la vejiga se está llenando hasta que se alcanza un volumen umbral4. Se cree que los pacientes con PBS/IC tienen volúmenes de vejiga cistométrica sustancialmente más bajos y una mayor sensibilidad al llenado de la vejiga. Los mecanorreceptores y quimiorreceptores de la vejiga pueden desencadenar fibras A-delta o C mielinizadas que se encuentran en el músculo liso o en la submucosa en respuesta a la distensión de la vejiga. Las fibras A-delta se distribuyen principalmente dentro del músculo liso del detrusor y responden al estiramiento del detrusor que se produce durante el llenado de la vejiga. Por el contrario, las fibras de tipo C parecen estar más extendidas y se distribuyen en el músculo detrusor, dentro de la lámina propia y muy cerca del urotelio. Existe un interés considerable en los mecanismos que subyacen a la sensibilización de las fibras aferentes C, ya que se cree que estos nervios desempeñan un papel clave en los síntomas de IC/PBS. Se ha demostrado que el plexo de nervios aferentes es más denso en las regiones del cuello de la vejiga y la uretra proximal. Las fibras aferentes lumbosacras en el nervio pélvico y pudendo, con cuerpos celulares en el ganglio de la raíz dorsal lumbosacra (GRD), no solo detectan el dolor sino que también regulan la continencia y la micción. En animales de laboratorio, la inervación pélvica contiene más fibras aferentes sensibles al estiramiento y parece ser importante en las respuestas a la distensión vesical excesiva. Los cambios neurológicos que se observan después de la aparición de cistitis u otra lesión vesical sugieren una reorganización de las conexiones reflejas en la médula espinal y cambios en las vías aferentes de la vejiga, lo que puede sugerir un papel más importante de la influencia del nervio pudendo en el dolor vesical de lo que se había pensado previamente.

El nervio pudendo es un nervio periférico que se compone principalmente de fibras sensoriales aferentes de las raíces nerviosas sacras S1, S2 y S3 y, en consecuencia, es un importante contribuyente a la regulación aferente de la vejiga y la función de la vejiga. El atrapamiento del nervio pudendo a menudo conduce a una disfunción miccional significativa que incluye incontinencia urinaria y síndrome de vejiga hiperactiva Además, debido a que el nervio pudendo transporta un porcentaje tan grande de fibras aferentes, ha sido un objetivo atractivo para la neuromodulación en el tratamiento de la vejiga hiperactiva refractaria y puede ser útil modulando el dolor experimentado en IC/PBS.

No se ha demostrado consistentemente que ningún tratamiento brinde alivio en la mayoría de los pacientes con síndrome de vejiga dolorosa. Además, se necesitan modalidades de tratamiento combinado en la mayoría de los pacientes. Se cree que la cistoscopia con hidrodistensión es una herramienta terapéutica útil en pacientes que no responden a terapias como medicamentos y fisioterapia del suelo pélvico; sin embargo, su uso solo se ha estudiado en unos pocos estudios observacionales y actualmente figura como una opción de tratamiento de tercera línea para IC/PBS. De acuerdo con el estudio de la base de datos de cistitis intersticial, se informa que la cistoscopia con hidrodistensión es la modalidad de tratamiento más utilizada para IC/PBS y los estudios publicados informaron una mejoría en los síntomas en el 70 al 80 por ciento de los pacientes, mientras que otros estudios informaron una mejoría en solo el 40 por ciento. . Se ha postulado que la hidrodistensión funciona al interrumpir los nervios sensoriales dentro de la vejiga que pueden estar contribuyendo al dolor vesical y permitiendo la regeneración de los nervios sensoriales aferentes. Aunque el mecanismo de acción exacto no está claro, existe amplia evidencia que sugiere la eficacia de la cistoscopia con hidrodistensión, en un estudio reciente de Chien-Ying et al, la hidrodistensión terapéutica se asoció con un aumento en la capacidad de la vejiga y una reducción significativa en el O' promedio. Puntuaciones de síntomas y problemas de Leary-Sant después del tratamiento. Además, Aihara et al., que determinaron un resultado terapéutico positivo en el 71 % de los pacientes 1 mes después de la hidrodistensión, informaron hallazgos similares. Las desventajas de la hidrodistensión son que algunos pacientes experimentan un empeoramiento temporal de sus síntomas inmediatamente después del procedimiento y cualquier efecto beneficioso suele durar entre 2 y 6 semanas. El empeoramiento inmediato de los síntomas de la vejiga inmediatamente después de la hidrodistensión y la duración relativamente corta del efecto a menudo disuaden de recomendar esta terapia a los pacientes. Dado el enfoque multimodal para el manejo de pacientes con IC/PBS, es imperativo que los investigadores exploren formas de prolongar la eficacia de las opciones disponibles y un enfoque que se ha sugerido recientemente es el uso de analgesia preventiva.

En 1983, Woolf propuso que el dolor persistente experimentado después de un traumatismo o cirugía se debe a cambios funcionales postraumáticos no solo en los receptores de dolor periféricos sino también en el asta dorsal de la médula espinal, propiedad conocida como hiperexcitabilidad. El estado de hiperexcitabilidad persiste mucho tiempo después de que cesan dichos estímulos, lo que hace que el paciente perciba el dolor de estímulos que normalmente se cree que son indoloros, algo que se cree que es común en pacientes con IC/PBS. Por lo tanto, la prevención de la hiperexcitabilidad espinal mediante el bloqueo de la vía nerviosa aferente desde el sitio quirúrgico hasta la médula espinal puede disminuir la cantidad y la duración de la percepción del dolor posoperatorio. Esta teoría ha sido probada en varios estudios con animales y fue descrita por primera vez por Wall en 1988. Además, la literatura actual sobre analgesia preventiva en ginecología apoya este enfoque. En un estudio realizado por Ismail et al, 130 pacientes sometidos a colporrafia posterior fueron aleatorizados para recibir bloqueo preventivo del nervio pudendo con .25% bupivacaína o solución salina normal. Los resultados del estudio demostraron una puntuación media en la escala analógica visual (EVA) postoperatoria de 51,1 para el grupo de bupivacaína en comparación con 23,5 en el grupo de placebo. Los investigadores postulan que dado que el nervio pudendo contribuye de manera importante a la regulación aferente de la vejiga, el bloqueo nervioso preventivo antes de la hidrodistensión puede bloquear la transmisión del impulso aferente a la médula espinal y disminuir el aumento inicial del dolor vesical posoperatorio.