Uso do bloqueio preventivo do nervo pudendo antes da hidrodistensão para o tratamento da cistite intersticial/síndrome da bexiga dolorosa (IC/PBS)

A síndrome da bexiga dolorosa/cistite intersticial (IC/PBS) é um distúrbio caracterizado por dor ou desconforto crônico na bexiga. A exata etiologia subjacente de IC/PBS é desconhecida, no entanto, existem várias teorias que incluem disfunção epitelial, ativação de mastócitos e inflamação neurogênica. Qualquer que seja o fator desencadeante subjacente para IC/PBS, o fenótipo resultante é de frequência urinária, urgência e dor vesical melhorada após a micção. Estudos em animais mostram que, à medida que a bexiga normal se enche, os mecanorreceptores na parede da bexiga respondem ao estiramento por meio da descarga de inervações aferentes ou disparos nervosos. Em humanos normais, não há percepção consciente de que a bexiga está se enchendo até que um volume limiar seja atingido4. Acredita-se que os pacientes com PBS/IC tenham volumes cistométricos da bexiga substancialmente mais baixos e uma sensibilidade aumentada ao enchimento da bexiga. Mecanorreceptores e quimiorreceptores na bexiga podem desencadear fibras A-delta ou C mielinizadas encontradas no músculo liso ou na submucosa em resposta à distensão da bexiga. As fibras A-delta estão distribuídas principalmente dentro do músculo liso detrusor e respondem ao estiramento do detrusor que ocorre durante o enchimento da bexiga. Em contraste, as fibras do tipo C parecem ser mais difundidas e estão distribuídas no músculo detrusor, dentro da lâmina própria e próximas ao urotélio. Há um interesse considerável nos mecanismos subjacentes à sensibilização dos aferentes de fibra C, pois acredita-se que esses nervos desempenhem um papel fundamental nos sintomas de IC/PBS. Foi demonstrado que o plexo de nervos aferentes é mais denso nas regiões do colo vesical e da uretra proximal. Fibras aferentes lombossacrais nos nervos pélvico e pudendo, com corpos celulares no gânglio da raiz dorsal lombossacral (DRG), não apenas sentem a dor, mas também regulam a continência e a micção. Em animais de laboratório, o suprimento do nervo pélvico contém mais fibras aferentes responsivas ao estiramento e parece ser importante nas respostas à hiperdistensão da bexiga. As alterações neurológicas observadas após a ocorrência de cistite ou outro insulto da bexiga sugerem reorganização das conexões reflexas na medula espinhal e alterações nos aferentes da bexiga, o que pode sugerir um papel maior da influência do nervo pudendo na dor da bexiga do que se pensava anteriormente.

O nervo pudendo é um nervo periférico composto principalmente por fibras sensoriais aferentes das raízes nervosas sacrais S1, S2 e S3 e, consequentemente, é um dos principais contribuintes para a regulação aferente da bexiga e função da bexiga. O aprisionamento do nervo pudendo muitas vezes leva a disfunção miccional significativa, incluindo incontinência urinária e síndrome da bexiga hiperativa. modulando a dor experimentada em IC/PBS.

Nenhum tratamento demonstrou consistentemente proporcionar alívio na maioria dos pacientes com síndrome da bexiga dolorosa. Além disso, modalidades de tratamento combinadas são necessárias na maioria dos pacientes. A cistoscopia com hidrodistensão é considerada uma ferramenta terapêutica útil em pacientes que não respondem a terapias como medicamentos e fisioterapia do assoalho pélvico; no entanto, seu uso foi estudado apenas em alguns estudos observacionais e atualmente é listado como uma opção de tratamento de terceira linha para IC/PBS. De acordo com a experiência de estudo do banco de dados de cistite intersticial, a cistoscopia com hidrodistensão é relatada como a modalidade de tratamento mais comumente usada para IC/PBS e estudos publicados relataram melhora nos sintomas em 70 a 80 por cento dos pacientes, enquanto outros estudos relataram melhora em apenas 40 por cento . Foi postulado que a hidrodistensão funciona interrompendo os nervos sensoriais dentro da bexiga que podem estar contribuindo para a dor na bexiga e permitindo a regeneração dos nervos sensoriais aferentes. Embora o mecanismo de ação exato não seja claro, há ampla evidência para sugerir a eficácia da cistoscopia com hidrodistensão. Escores de sintomas e problemas de Leary-Sant após o tratamento. Além disso, Aihara et al, que determinaram um resultado terapêutico positivo em 71% dos pacientes 1 mês após a hidrodistensão, relataram achados semelhantes. As desvantagens da hidrodistensão são que alguns pacientes experimentam uma piora temporária de seus sintomas imediatamente após o procedimento e qualquer efeito benéfico geralmente dura entre 2-6 semanas. O agravamento imediato dos sintomas da bexiga imediatamente após a hidrodistensão e a sua duração relativamente curta do efeito são muitas vezes impeditivos para recomendar esta terapia aos pacientes. Dada a abordagem multimodal para o manejo de pacientes com IC/PBS, é imperativo que os investigadores explorem maneiras de prolongar a eficácia das opções disponíveis e uma abordagem sugerida recentemente é o uso de analgesia preventiva.

Em 1983, Woolf propôs que a dor persistente experimentada após trauma ou cirurgia é devida a alterações funcionais pós-traumáticas não apenas nos receptores de dor periféricos, mas também no corno dorsal da medula espinhal, uma propriedade conhecida como hiperexcitabilidade. O estado hiperexcitável persiste por muito tempo após o término de tais estímulos, fazendo com que o paciente perceba dor a partir de estímulos normalmente considerados indolores, uma ocorrência comum que se acredita ser observada em pacientes com IC/PBS. Portanto, a prevenção da hiperexcitabilidade espinhal pelo bloqueio da via nervosa aferente do local da cirurgia até a medula espinhal pode, portanto, diminuir a quantidade e a duração da percepção da dor pós-operatória. Essa teoria foi testada em vários estudos com animais e foi descrita pela primeira vez por Wall em 1988. Além disso, a literatura atual sobre analgesia preemptiva em ginecologia apóia essa abordagem. Em um estudo de Ismail et al, 130 pacientes submetidos a colporrafia posterior foram randomizados para receber bloqueio preventivo do nervo pudendo com 0,25% bupivacaína ou solução salina normal. Os achados do estudo demonstraram uma pontuação média na Escala Visual Analógica (VAS) pós-operatória de 51,1 para o grupo bupivacaína em comparação com 23,5 no grupo placebo. Os pesquisadores postulam que, uma vez que o nervo pudendo é um importante contribuinte para a regulação aferente da bexiga, o bloqueio preventivo do nervo antes da hidrodistensão pode bloquear a transmissão do impulso aferente para a medula espinhal e diminuir o aumento inicial da dor vesical pós-operatória.