Gebruik van preventief pudenduszenuwblok voorafgaand aan hydrodistentie voor de behandeling van interstitiële cystitis/pijnlijke blaassyndroom (IC/PBS)

Pijnlijke blaassyndroom/interstitiële cystitis (IC/PBS) is een aandoening die wordt gekenmerkt door chronische blaaspijn of -ongemak. De exacte onderliggende etiologie van IC/PBS is onbekend, maar er bestaan ​​verschillende theorieën, waaronder epitheliale disfunctie, activering van mestcellen en neurogene ontsteking. Wat de onderliggende aanzettende factor voor IC/PBS ook is, het resulterende fenotype is er een van urinaire frequentie, aandrang en blaaspijn verbeterd na mictie. Dierstudies tonen aan dat wanneer de normale blaas zich vult, mechanoreceptoren in de blaaswand reageren op rek door de ontlading van afferente innervaties of het afvuren van zenuwen. Bij normale mensen is er geen bewuste perceptie dat de blaas zich vult totdat een drempelvolume is bereikt4. Van patiënten met PBS/IC wordt aangenomen dat ze aanzienlijk lagere cystometrische blaasvolumes hebben en een verhoogde gevoeligheid voor blaasvulling. Mechanoreceptoren en chemoreceptoren in de blaas kunnen gemyeliniseerde A-delta- of C-vezels triggeren die worden aangetroffen in de gladde spieren of in de submucosa als reactie op blaasuitzetting. A-delta-vezels worden voornamelijk verspreid binnen de gladde spier van de detrusor en reageren op rek van de detrusor die optreedt tijdens het vullen van de blaas. Daarentegen lijken C-type vezels meer wijdverspreid te zijn en worden ze verdeeld in de detrusorspier, binnen de lamina propria en dicht bij het urotheel. Er is veel belangstelling voor mechanismen die ten grondslag liggen aan de sensibilisatie van C-vezel afferenten, aangezien wordt aangenomen dat deze zenuwen een sleutelrol spelen bij de symptomen van IC/PBS. Het is aangetoond dat de plexus van afferente zenuwen het meest dicht is in de regio's van de blaashals en proximale urethra. Lumbosacrale afferente vezels in de bekken- en nervus pudendus, met cellichamen in het lumbosacrale dorsale wortelganglion (DRG), voelen niet alleen pijn, maar reguleren ook continentie en mictie. Bij laboratoriumdieren bevat de bekkenzenuwtoevoer meer op rek reagerende afferente vezels en lijkt deze belangrijk te zijn bij reacties op overmatige uitzetting van de blaas. Neurologische veranderingen die worden waargenomen na het optreden van cystitis of ander blaasletsel duiden op reorganisatie van reflexverbindingen in het ruggenmerg en veranderingen in de afferenten van de blaas, wat kan suggereren dat de invloed van de nervus pudendus op blaaspijn een grotere rol speelt dan eerder werd gedacht.

De nervus pudendus is een perifere zenuw die voornamelijk bestaat uit afferente sensorische vezels van sacrale zenuwwortels S1, S2 en S3 en levert bijgevolg een belangrijke bijdrage aan de afferente regulatie van de blaas en de blaasfunctie. Beknelling van de nervus pudendus leidt vaak tot significante disfunctie van de mictie, waaronder urine-incontinentie en overactieve blaassyndroom. Bovendien, omdat de nervus pudendus zo'n groot percentage afferente vezels draagt, is het een aantrekkelijk doelwit geweest voor neuromodulatie bij de behandeling van een refractaire overactieve blaas en kan het nuttig zijn voor modulerende pijn ervaren bij IC/PBS.

Er is niet consistent aangetoond dat een behandeling verlichting biedt bij de meerderheid van de patiënten met het pijnlijke blaassyndroom. Bovendien zijn bij de meeste patiënten combinatiebehandelingen nodig. Cystoscopie met hydrodistentie wordt beschouwd als een nuttig therapeutisch hulpmiddel bij patiënten die niet reageren op therapieën zoals medicatie en bekkenbodemfysiotherapie; het gebruik ervan is echter slechts in enkele observationele onderzoeken onderzocht en wordt momenteel vermeld als een derdelijns behandelingsoptie voor IC/PBS. Volgens de interstitiële cystitis-databasestudie wordt gemeld dat cystoscopie met hydrodistentie de meest gebruikte behandelingsmodaliteit is voor IC/PBS en gepubliceerde studies hebben verbetering van de symptomen gemeld bij 70 tot 80 procent van de patiënten, terwijl andere studies verbetering hebben gemeld bij slechts 40 procent . Er is verondersteld dat hydrodistentie werkt door de sensorische zenuwen in de blaas te verstoren die kunnen bijdragen aan blaaspijn en de regeneratie van afferente sensorische zenuwen mogelijk maken. Hoewel het exacte werkingsmechanisme onduidelijk is, is er voldoende bewijs om de werkzaamheid van cystoscopie met hydrodistentie te suggereren. In een recent onderzoek door Chien-Ying et al werd therapeutische hydrodistensie geassocieerd met een toename van de blaascapaciteit en een significante vermindering van de gemiddelde O' Symptomen en probleemscores van Leary-Sant na behandeling. Bovendien hebben Aihara et al., die een positief therapeutisch resultaat vaststelden bij 71% van de patiënten 1 maand na hydrodistentie, soortgelijke bevindingen gerapporteerd. De nadelen van hydrodistentie zijn dat sommige patiënten onmiddellijk na de procedure een tijdelijke verergering van hun symptomen ervaren en dat een gunstig effect vaak 2-6 weken aanhoudt. De onmiddellijke verergering van de blaassymptomen direct na hydrodistentie en de relatief korte werkingsduur ervan weerhouden patiënten er vaak van om deze therapie aan te bevelen. Gezien de multimodale benadering van het behandelen van patiënten met IC/PBS is het absoluut noodzakelijk dat de onderzoekers manieren onderzoeken om de werkzaamheid van de beschikbare opties te verlengen en een benadering die onlangs is voorgesteld, is het gebruik van preventieve analgesie.

In 1983 stelde Woolf voor dat aanhoudende pijn die wordt ervaren na een trauma of operatie het gevolg is van posttraumatische functionele veranderingen, niet alleen in de perifere pijnreceptoren, maar ook in de dorsale hoorn van het ruggenmerg, een eigenschap die bekend staat als hyperexcitabiliteit. De hyperexciteerbare toestand houdt aan lang nadat dergelijke stimuli zijn opgehouden, waardoor de patiënt pijn waarneemt van stimuli die normaal als pijnloos worden beschouwd, een veel voorkomend verschijnsel waarvan wordt aangenomen dat het wordt gezien bij patiënten met IC/PBS. Daarom kan preventie van spinale hyperexcitabiliteit door blokkade van de afferente zenuwbaan van de operatieplaats naar het ruggenmerg daarom de hoeveelheid en duur van postoperatieve pijnperceptie verminderen. Deze theorie is getest in verschillende dierstudies en werd voor het eerst beschreven door Wall in 1988. Bovendien ondersteunt de huidige literatuur over preventieve analgesie in de gynaecologie deze aanpak. In een onderzoek door Ismail et al werden 130 patiënten die posterieure colporrhaphy ondergingen gerandomiseerd om een ​​preventieve pudenduszenuwblokkade te krijgen met ofwel 0,25% bupivacaïne of normale zoutoplossing. Onderzoeksresultaten toonden een gemiddelde postoperatieve Visual Analog Scale (VAS)-score aan van 51,1 voor de bupivacaïnegroep vergeleken met 23,5 in de placebogroep. De onderzoekers veronderstellen dat, aangezien de pudenduszenuw een belangrijke bijdrage levert aan de afferente regulatie van de blaas, preventieve zenuwblokkade voorafgaand aan hydrodistentie de afferente impulsoverdracht naar het ruggenmerg kan blokkeren en de initiële toename van postoperatieve blaaspijn kan verminderen.