Zastosowanie prewencyjnej blokady nerwu sromowego przed hydrodystencją w leczeniu śródmiąższowego zapalenia pęcherza moczowego/zespołu bolesnego pęcherza moczowego (IC/PBS)

Zespół bolesnego pęcherza moczowego/śródmiąższowe zapalenie pęcherza moczowego (IC/PBS) to zaburzenie charakteryzujące się przewlekłym bólem lub dyskomfortem pęcherza moczowego. Dokładna etiologia leżąca u podstaw IC/PBS jest nieznana, jednak istnieje kilka teorii, które obejmują dysfunkcję nabłonka, aktywację komórek tucznych i zapalenie neurogenne. Niezależnie od leżącego u podstaw czynnika inicjującego IC/PBS, wynikający z tego fenotyp charakteryzuje się częstym oddawaniem moczu, parciami naglącymi i bólem pęcherza, które ustępują po oddaniu moczu. Badania na zwierzętach pokazują, że gdy normalny pęcherz się wypełnia, mechanoreceptory w ścianie pęcherza reagują na rozciąganie poprzez wyładowanie doprowadzających unerwień lub odpalanie nerwów. U normalnych ludzi nie ma świadomej percepcji, że pęcherz się napełnia, dopóki nie zostanie osiągnięta objętość progowa4. Uważa się, że pacjenci z PBS/IC mają znacznie mniejszą cystometryczną objętość pęcherza i zwiększoną wrażliwość na wypełnienie pęcherza. Mechanoreceptory i chemoreceptory w pęcherzu mogą wyzwalać mielinizowane włókna A-delta lub C znajdujące się w mięśniach gładkich lub w błonie podśluzówkowej w odpowiedzi na rozdęcie pęcherza. Włókna A-delta rozmieszczone są głównie w obrębie mięśnia gładkiego wypieracza i reagują na rozciąganie wypieracza podczas napełniania pęcherza. Natomiast włókna typu C wydają się być bardziej rozpowszechnione i rozmieszczone w mięśniu wypieraczu, w obrębie blaszki właściwej oraz w bliskim sąsiedztwie nabłonka dróg moczowych. Istnieje duże zainteresowanie mechanizmami leżącymi u podstaw sensytyzacji włókien doprowadzających C, ponieważ uważa się, że nerwy te odgrywają kluczową rolę w objawach IC/PBS. Wykazano, że splot nerwów doprowadzających jest najbardziej zagęszczony w okolicy szyi pęcherza moczowego i bliższego odcinka cewki moczowej. Włókna doprowadzające lędźwiowo-krzyżowe w nerwach miednicy i sromowym, z ciałami komórkowymi w zwoju korzenia grzbietowego lędźwiowo-krzyżowego (DRG), nie tylko odczuwają ból, ale także regulują wstrzemięźliwość i oddawanie moczu. U zwierząt laboratoryjnych zaopatrzenie nerwu miednicznego zawiera więcej wrażliwych na rozciąganie włókien aferentnych i wydaje się być ważne w odpowiedzi na nadmierne rozciągnięcie pęcherza. Zmiany neurologiczne obserwowane po wystąpieniu zapalenia pęcherza moczowego lub innego urazu pęcherza sugerują reorganizację połączeń odruchowych w rdzeniu kręgowym i zmiany w przewodach doprowadzających pęcherza moczowego, co może sugerować większą rolę wpływu nerwu sromowego na ból pęcherza niż wcześniej sądzono.

Nerw sromowy jest nerwem obwodowym, który składa się głównie z aferentnych włókien czuciowych z korzeni nerwów krzyżowych S1, S2 i S3, a co za tym idzie, jest głównym czynnikiem regulującym aferentną regulację pęcherza i funkcję pęcherza. Uwięzienie nerwu sromowego często prowadzi do znacznej dysfunkcji oddawania moczu, w tym nietrzymania moczu i zespołu pęcherza nadreaktywnego Ponadto, ponieważ nerw sromowy przenosi tak duży procent włókien doprowadzających, był atrakcyjnym celem neuromodulacji w leczeniu opornego pęcherza nadreaktywnego i może być przydatny w leczeniu modulujący ból odczuwany w IC/PBS.

Nie wykazano konsekwentnie, aby żadne leczenie przynosiło ulgę u większości pacjentów z zespołem bolesnego pęcherza moczowego. Ponadto u większości pacjentów konieczne jest leczenie skojarzone. Uważa się, że cystoskopia z hydrodystencją jest użytecznym narzędziem terapeutycznym u pacjentów, którzy nie reagują na terapie, takie jak leki i fizjoterapia dna miednicy; jednak jego zastosowanie było badane tylko w kilku badaniach obserwacyjnych i jest obecnie wymienione jako opcja leczenia trzeciego rzutu dla IC / PBS. Zgodnie z wynikami badań bazy danych dotyczących śródmiąższowego zapalenia pęcherza moczowego, cystoskopia z hydrodystencją jest najczęściej stosowaną metodą leczenia IC/PBS, a opublikowane badania wykazały poprawę objawów u 70 do 80 procent pacjentów, podczas gdy inne badania wykazały poprawę tylko u 40 procent . Postulowano, że hydrodystencja działa poprzez zakłócenie nerwów czuciowych w pęcherzu, co może przyczyniać się do bólu pęcherza i umożliwia regenerację doprowadzających nerwów czuciowych. Chociaż dokładny mechanizm działania jest niejasny, istnieje wiele dowodów sugerujących skuteczność cystoskopii z hydrodystencją. Wyniki objawów i problemów według Leary'ego-Santa po leczeniu. Ponadto Aihara i wsp., którzy ustalili pozytywny wynik terapeutyczny u 71% pacjentów 1 miesiąc po hydrodystencji, zgłosili podobne wyniki. Wady hydrodystencji polegają na tym, że niektórzy pacjenci odczuwają tymczasowe pogorszenie objawów bezpośrednio po zabiegu, a korzystny efekt często utrzymuje się od 2 do 6 tygodni. Natychmiastowe pogorszenie objawów ze strony pęcherza natychmiast po wystąpieniu hydrodystencji i stosunkowo krótki czas trwania efektu często zniechęcają do polecania tej terapii pacjentom. Biorąc pod uwagę multimodalne podejście do leczenia pacjentów z IC/PBS, konieczne jest, aby badacze zbadali sposoby przedłużenia skuteczności dostępnych opcji, a jednym z ostatnio sugerowanych podejść jest zastosowanie analgezji zapobiegawczej.

W 1983 roku Woolf zaproponował, że uporczywy ból występujący po urazie lub operacji jest spowodowany pourazowymi zmianami funkcjonalnymi nie tylko w obwodowych receptorach bólu, ale także w rogach grzbietowych rdzenia kręgowego, co jest właściwością znaną jako nadpobudliwość. Stan nadpobudliwości utrzymuje się długo po ustaniu takich bodźców, powodując, że pacjent odczuwa ból wywołany bodźcami, które zwykle uważa się za bezbolesne, co jest częstym zjawiskiem, które uważa się za obserwowane u pacjentów z IC/PBS. Dlatego zapobieganie nadpobudliwości rdzenia kręgowego poprzez blokadę doprowadzającej drogi nerwowej z miejsca operacji do rdzenia kręgowego może zatem zmniejszyć ilość i czas trwania odczuwania bólu pooperacyjnego. Teoria ta została przetestowana w różnych badaniach na zwierzętach i została po raz pierwszy opisana przez Walla w 1988 roku. Ponadto aktualne piśmiennictwo na temat analgezji zapobiegawczej w ginekologii popiera to podejście. W badaniu przeprowadzonym przez Ismaila i wsp. 130 pacjentów poddawanych kolporafii tylnej zostało losowo przydzielonych do grupy otrzymującej zapobiegawczą blokadę nerwu sromowego z 0,25% bupiwakaina lub zwykła sól fizjologiczna. Wyniki badania wykazały średni wynik pooperacyjnej wizualnej skali analogowej (VAS) wynoszący 51,1 w grupie bupiwakainy w porównaniu z 23,5 w grupie placebo. Badacze postulują, że ponieważ nerw sromowy jest ważnym elementem regulacji aferentnej pęcherza moczowego, zapobiegawcza blokada nerwu przed hydrodystencją może blokować aferentne przekazywanie impulsów do rdzenia kręgowego i zmniejszać początkowy wzrost pooperacyjnego bólu pęcherza moczowego.