Uso del blocco preventivo del nervo pudendo prima dell'idrodistensione per il trattamento della cistite interstiziale/sindrome della vescica dolorosa (IC/PBS)

La sindrome della vescica dolorosa/cistite interstiziale (IC/PBS) è un disturbo caratterizzato da dolore o fastidio cronico alla vescica. L'esatta eziologia alla base di IC/PBS è sconosciuta, tuttavia esistono diverse teorie che includono la disfunzione epiteliale, l'attivazione dei mastociti e l'infiammazione neurogena. Qualunque sia il fattore scatenante sottostante per IC/PBS, il fenotipo risultante è uno di frequenza urinaria, urgenza e dolore vescicale migliorato dopo lo svuotamento. Gli studi sugli animali mostrano che quando la vescica normale si riempie, i meccanorecettori nella parete della vescica rispondono all'allungamento attraverso la scarica di innervazioni afferenti o l'attivazione dei nervi. Negli esseri umani normali, non vi è alcuna percezione cosciente che la vescica si stia riempiendo finché non viene raggiunto un volume soglia4. Si ritiene che i pazienti con PBS/IC abbiano volumi vescicali cistometrici sostanzialmente inferiori e una maggiore sensibilità al riempimento della vescica. I meccanorecettori ei chemocettori nella vescica possono attivare le fibre mielinizzate A-delta o C che si trovano nella muscolatura liscia o nella sottomucosa in risposta alla distensione della vescica. Le fibre A-delta sono distribuite principalmente all'interno della muscolatura liscia detrusoriale e rispondono all'allungamento detrusoriale che si verifica durante il riempimento della vescica. Al contrario, le fibre di tipo C sembrano essere più diffuse e sono distribuite nel muscolo detrusore, all'interno della lamina propria e in prossimità dell'urotelio. C'è un notevole interesse per i meccanismi alla base della sensibilizzazione delle afferenze della fibra C, poiché si ritiene che questi nervi svolgano un ruolo chiave nei sintomi di IC/PBS. È stato dimostrato che il plesso dei nervi afferenti è più denso nelle regioni del collo vescicale e dell'uretra prossimale. Le fibre afferenti lombosacrali nel nervo pelvico e pudendo, con corpi cellulari nel ganglio della radice dorsale lombosacrale (DRG), non solo percepiscono il dolore ma regolano anche la continenza e la minzione. Negli animali da laboratorio, l'innervazione del nervo pelvico contiene più fibre afferenti che rispondono allo stiramento e sembra essere importante nelle risposte all'eccessiva distensione della vescica. I cambiamenti neurologici osservati dopo l'insorgenza di cistite o altri insulti vescicali suggeriscono una riorganizzazione delle connessioni riflesse nel midollo spinale e cambiamenti nelle afferenze vescicali, che possono suggerire un ruolo maggiore per l'influenza del nervo pudendo sul dolore vescicale di quanto si pensasse in precedenza.

Il nervo pudendo è un nervo periferico composto principalmente da fibre sensoriali afferenti provenienti dalle radici del nervo sacrale S1, S2 e S3 e di conseguenza contribuisce in modo determinante alla regolazione delle afferenze vescicali e alla funzione della vescica. L'intrappolamento del nervo pudendo porta spesso a una significativa disfunzione dello svuotamento, inclusa l'incontinenza urinaria e la sindrome della vescica iperattiva. dolore modulante sperimentato in IC/PBS.

Nessun trattamento ha dimostrato in modo coerente di fornire sollievo nella maggior parte dei pazienti con sindrome della vescica dolorosa. Inoltre, nella maggior parte dei pazienti sono necessarie modalità di trattamento combinato. Si ritiene che la cistoscopia con idrodistensione sia un utile strumento terapeutico nei pazienti che non rispondono a terapie come i farmaci e la fisioterapia del pavimento pelvico; tuttavia, il suo utilizzo è stato studiato solo in pochi studi osservazionali ed è attualmente elencato come opzione terapeutica di terza linea per IC/PBS. Secondo l'esperienza dello studio del database sulla cistite interstiziale, la cistoscopia con idrodistensione è segnalata come la modalità di trattamento più comunemente utilizzata per IC/PBS e gli studi pubblicati hanno riportato un miglioramento dei sintomi nel 70-80% dei pazienti mentre altri studi hanno riportato un miglioramento solo nel 40% . È stato postulato che l'idrodistensione agisca interrompendo i nervi sensoriali all'interno della vescica che possono contribuire al dolore vescicale e consentendo la rigenerazione dei nervi sensoriali afferenti. Sebbene l'esatto meccanismo d'azione non sia chiaro, ci sono ampie prove che suggeriscono l'efficacia della cistoscopia con l'idrodistensione, in un recente studio di Chien-Ying et al, l'idrodistensione terapeutica è stata associata ad un aumento della capacità della vescica e ad una significativa riduzione dell'O' media. Punteggi dei sintomi e dei problemi di Leary-Sant dopo il trattamento. Inoltre, Aihara et al., che hanno determinato un esito terapeutico positivo nel 71% dei pazienti 1 mese dopo l'idrodistensione, hanno riportato risultati simili. Gli svantaggi dell'idrodistensione sono che alcuni pazienti sperimentano un temporaneo peggioramento dei loro sintomi immediatamente dopo la procedura e qualsiasi effetto benefico spesso dura tra 2-6 settimane. L'immediato peggioramento dei sintomi della vescica subito dopo l'idrodistensione e la durata relativamente breve dell'effetto sono spesso deterrenti nel raccomandare questa terapia ai pazienti. Dato l'approccio multimodale alla gestione dei pazienti con IC/PBS, è imperativo che i ricercatori esplorino modi per prolungare l'efficacia delle opzioni disponibili e un approccio che è stato recentemente suggerito è l'uso dell'analgesia preventiva.

Nel 1983, Woolf ha proposto che il dolore persistente sperimentato dopo un trauma o un intervento chirurgico sia dovuto a cambiamenti funzionali post-traumatici non solo nei recettori periferici del dolore ma anche nel corno dorsale del midollo spinale, una proprietà nota come ipereccitabilità. Lo stato di ipereccitabilità persiste a lungo dopo la cessazione di tali stimoli, facendo sì che il paziente percepisca dolore da stimoli normalmente ritenuti indolori, un evento comune che si ritiene si verifichi nei pazienti con IC/PBS. Pertanto, la prevenzione dell'ipereccitabilità spinale mediante il blocco della via del nervo afferente dal sito chirurgico al midollo spinale può quindi ridurre la quantità e la durata della percezione del dolore postoperatorio. Questa teoria è stata testata in vari studi sugli animali ed è stata descritta per la prima volta da Wall nel 1988. Inoltre, l'attuale letteratura sull'analgesia preventiva in ginecologia sostiene questo approccio. In uno studio di Ismail et al, 130 pazienti sottoposti a colporrafia posteriore sono stati randomizzati a ricevere un blocco preventivo del nervo pudendo con 0,25% bupivacaina o soluzione salina normale. I risultati dello studio hanno dimostrato un punteggio VAS (Visual Analog Scale) postoperatorio medio di 51,1 per il gruppo bupivacaina rispetto a 23,5 nel gruppo placebo. I ricercatori postulano che, poiché il nervo pudendo è un importante contributo alla regolazione afferente della vescica, il blocco nervoso preventivo prima dell'idrodistensione può bloccare la trasmissione dell'impulso afferente al midollo spinale e ridurre l'aumento iniziale del dolore vescicale postoperatorio.