Utilisation du bloc préventif du nerf pudendal avant l'hydrodistention pour le traitement de la cystite interstitielle/du syndrome de la vessie douloureuse (IC/PBS)

Le syndrome de la vessie douloureuse/cystite interstitielle (IC/PBS) est un trouble caractérisé par une douleur ou un inconfort chronique de la vessie. L'étiologie sous-jacente exacte de l'IC / PBS est inconnue, mais plusieurs théories existent, notamment le dysfonctionnement épithélial, l'activation des mastocytes et l'inflammation neurogène. Quel que soit le facteur incitatif sous-jacent pour IC/PBS, le phénotype résultant est celui de la fréquence urinaire, de l'urgence et de la douleur de la vessie améliorée après la miction. Des études animales montrent que lorsque la vessie normale se remplit, les mécanorécepteurs de la paroi de la vessie réagissent à l'étirement par la décharge d'innervations afférentes ou de stimulation nerveuse. Chez les humains normaux, il n'y a pas de perception consciente que la vessie se remplit jusqu'à ce qu'un volume seuil soit atteint4. On pense que les patients atteints de PBS/IC ont des volumes de vessie cystométriques sensiblement inférieurs et une sensibilité accrue au remplissage de la vessie. Les mécanorécepteurs et les chimiorécepteurs de la vessie peuvent déclencher des fibres A-delta ou C myélinisées présentes dans le muscle lisse ou dans la sous-muqueuse en réponse à la distension de la vessie. Les fibres A-delta sont distribuées principalement dans le muscle lisse du détrusor et réagissent à l'étirement du détrusor qui se produit pendant le remplissage de la vessie. En revanche, les fibres de type C semblent être plus répandues et sont distribuées dans le muscle détrusor, dans la lamina propria et à proximité immédiate de l'urothélium. Il existe un intérêt considérable pour les mécanismes sous-jacents à la sensibilisation des afférences de la fibre C, car on pense que ces nerfs jouent un rôle clé dans les symptômes de l'IC/PBS. Il a été démontré que le plexus des nerfs afférents est le plus dense dans les régions du col de la vessie et de l'urètre proximal. Les fibres afférentes lombo-sacrées dans les nerfs pelvien et pudendal, avec des corps cellulaires dans le ganglion de la racine dorsale lombo-sacrée (DRG), non seulement détectent la douleur, mais régulent également la continence et la miction. Chez les animaux de laboratoire, l'innervation pelvienne contient plus de fibres afférentes sensibles à l'étirement et semble jouer un rôle important dans les réponses à la surdistension de la vessie. Les changements neurologiques observés après la survenue d'une cystite ou d'une autre atteinte vésicale suggèrent une réorganisation des connexions réflexes dans la moelle épinière et des modifications des afférences vésicales, ce qui peut suggérer un rôle plus important de l'influence du nerf pudendal sur la douleur vésicale qu'on ne le pensait auparavant.

Le nerf pudendal est un nerf périphérique qui est principalement composé de fibres sensorielles afférentes provenant des racines nerveuses sacrées S1, S2 et S3 et, par conséquent, il est un contributeur majeur à la régulation afférente de la vessie et à la fonction de la vessie. Le piégeage du nerf pudendal entraîne souvent un dysfonctionnement mictionnel important, notamment l'incontinence urinaire et le syndrome de la vessie hyperactive. modulation de la douleur ressentie en IC/PBS.

Aucun traitement n'a systématiquement démontré qu'il soulageait la majorité des patients atteints du syndrome de la vessie douloureuse. De plus, des modalités de traitement combiné sont nécessaires chez la majorité des patients. La cystoscopie avec hydrodistention est considérée comme un outil thérapeutique utile chez les patients qui ne répondent pas aux thérapies telles que les médicaments et la physiothérapie du plancher pelvien ; cependant, son utilisation n'a été étudiée que dans quelques études observationnelles et est actuellement répertoriée comme une option de traitement de troisième intention pour l'IC/PBS. Selon l'étude de la base de données sur la cystite interstitielle, la cystoscopie avec hydrodistention serait la modalité de traitement la plus couramment utilisée pour l'IC/PBS et des études publiées ont rapporté une amélioration des symptômes chez 70 à 80 % des patients, tandis que d'autres études ont rapporté une amélioration chez seulement 40 % . Il a été postulé que l'hydrodistention fonctionne en perturbant les nerfs sensoriels dans la vessie qui peuvent contribuer à la douleur de la vessie et permettre la régénération des nerfs sensoriels afférents. Bien que le mécanisme d'action exact ne soit pas clair, il existe de nombreuses preuves suggérant l'efficacité de la cystoscopie avec hydrodistension, dans une étude récente de Chien-Ying et al, l'hydrodistension thérapeutique a été associée à une augmentation de la capacité de la vessie et à une réduction significative de la moyenne O ' Scores des symptômes et des problèmes de Leary-Sant après le traitement. De plus, Aihara et al, qui ont déterminé un résultat thérapeutique positif chez 71 % des patients 1 mois après l'hydrodistention, ont rapporté des résultats similaires. Les inconvénients de l'hydrodistention sont que certains patients subissent une aggravation temporaire de leurs symptômes immédiatement après la procédure et que tout effet bénéfique dure souvent entre 2 et 6 semaines. L'aggravation immédiate des symptômes de la vessie immédiatement après l'hydrodistension et sa durée d'effet relativement courte sont souvent dissuasives pour recommander cette thérapie aux patients. Compte tenu de l'approche multimodale de la prise en charge des patients atteints d'IC/PBS, il est impératif que les chercheurs explorent les moyens de prolonger l'efficacité des options disponibles et une approche qui a été récemment suggérée est l'utilisation de l'analgésie préventive.

En 1983, Woolf a proposé que la douleur persistante ressentie après un traumatisme ou une intervention chirurgicale soit due à des changements fonctionnels post-traumatiques non seulement dans les récepteurs périphériques de la douleur, mais également dans la corne dorsale de la moelle épinière, une propriété connue sous le nom d'hyperexcitabilité. L'état hyperexcitable persiste longtemps après l'arrêt de ces stimuli, ce qui fait que le patient perçoit une douleur provenant de stimuli normalement considérés comme indolores, un phénomène courant que l'on pense être observé chez les patients atteints d'IC/PBS. Par conséquent, la prévention de l'hyperexcitabilité vertébrale par le blocage de la voie nerveuse afférente du site chirurgical à la moelle épinière peut donc diminuer la quantité et la durée de la perception de la douleur postopératoire. Cette théorie a été testée dans diverses études animales et a été décrite pour la première fois par Wall en 1988. De plus, la littérature actuelle sur l'analgésie préventive en gynécologie soutient cette approche. Dans une étude menée par Ismail et al, 130 patients subissant une colporraphie postérieure ont été randomisés pour recevoir un bloc préventif du nerf pudendal avec soit 0,25 % bupivacaïne ou solution saline normale. Les résultats de l'étude ont démontré un score moyen postopératoire sur l'échelle visuelle analogique (EVA) de 51,1 pour le groupe bupivacaïne contre 23,5 dans le groupe placebo. Les chercheurs postulent que puisque le nerf pudendal est un contributeur important à la régulation afférente de la vessie, le bloc nerveux préventif avant l'hydrodistention peut bloquer la transmission de l'impulsion afférente à la moelle épinière et diminuer l'augmentation initiale de la douleur postopératoire de la vessie.