Bruk av forebyggende pudendalnerveblokk før hydrodistensjon for behandling av interstitiell blærebetennelse/smertefullt blæresyndrom (IC/PBS)

Smertefull blæresyndrom/interstitiell blærebetennelse (IC/PBS) er en lidelse karakterisert ved kronisk blæresmerter eller ubehag. Den eksakte underliggende etiologien til IC/PBS er ukjent, men det eksisterer flere teorier som inkluderer epitelial dysfunksjon, mastcelleaktivering og nevrogen betennelse. Uansett den underliggende inciterende faktoren for IC/PBS, er den resulterende fenotypen en av urinfrekvens, haster og blæresmerter forbedret etter tømming. Dyrestudier viser at når den normale blæren fylles, reagerer mekanoreseptorer i blæreveggen på strekk gjennom utslipp av afferente innerveringer eller nervefyring. Hos normale mennesker er det ingen bevisst oppfatning av at blæren fylles før et terskelvolum er nådd4. Pasienter med PBS/IC antas å ha betydelig lavere cystometriske blærevolum og økt følsomhet for blærefylling. Mekanoreseptorer og kjemoreseptorer i blæren kan utløse myeliniserte A-delta- eller C-fibre som finnes i den glatte muskelen eller i submucosa som respons på blæreutvidelse. A-delta-fibre fordeles hovedsakelig i detrusorens glatte muskel og reagerer på detrusor-strekk som oppstår under blærefylling. Derimot ser C-type fibre ut til å være mer utbredt og er fordelt i detrusormuskelen, innenfor lamina propria og i umiddelbar nærhet til urotelet. Det er betydelig interesse for mekanismer som ligger til grunn for sensibilisering av C-fiber afferenter, da disse nervene antas å spille en nøkkelrolle i symptomer på IC/PBS. Det har vist seg at plexus av afferente nerver er mest tett i regionene av blærehalsen og proksimale urinrøret. Lumbosakrale afferente fibre i bekken- og pudendalnerven, med cellelegemer i lumbosakral dorsal rotganglion (DRG), føler ikke bare smerte, men regulerer også kontinens og vannlating. Hos laboratoriedyr inneholder bekkennervetilførselen mer strekkresponsive afferente fibre og ser ut til å være viktige i reaksjoner på overutvidelse av blæren. Nevrologiske endringer sett etter forekomst av blærebetennelse eller annen blærefornærmelse antyder reorganisering av refleksforbindelser i ryggmargen og endringer i blæreafferentene, som kan tyde på en større rolle for påvirkningen av pudendalnerven på blæresmerter enn man tidligere har trodd.

Pudendalnerven er en perifer nerve som hovedsakelig er sammensatt av afferente sensoriske fibre fra sakrale nerverøtter S1, S2 og S3 og er følgelig en viktig bidragsyter til blæreafferent regulering og blærefunksjon. Pudendal nerveinnfanging fører ofte til betydelig tømningsdysfunksjon inkludert urininkontinens og overaktiv blæresyndrom. Videre, fordi pudendalnerven bærer en så stor prosentandel av afferente fibre, har den vært et attraktivt mål for nevromodulering ved behandling av refraktær overaktiv blære og kan være nyttig for modulerende smerte opplevd i IC/PBS.

Ingen behandling har konsekvent vist å gi lindring hos de fleste pasienter med smertefullt blæresyndrom. Videre er kombinasjonsbehandlingsmodaliteter nødvendig hos de fleste pasienter. Cystoskopi med hydrodistensjon antas å være et nyttig terapeutisk verktøy hos pasienter som ikke reagerer på terapier som medisiner og bekkenbunnsfysioterapi; Imidlertid har bruken bare blitt studert i noen få observasjonsstudier og er for tiden oppført som et tredjelinjebehandlingsalternativ for IC/PBS. I følge den interstitielle cystittdatabasen er erfaringscystoskopi med hydrodistensjon rapportert å være den mest brukte behandlingsmetoden for IC/PBS, og publiserte studier har rapportert bedring i symptomer hos 70 til 80 prosent av pasientene, mens andre studier har rapportert bedring hos bare 40 prosent. . Det har blitt postulert at hydrodistensjon virker ved å forstyrre sensoriske nerver i blæren som kan bidra til blæresmerter og muliggjøre regenerering av afferente sensoriske nerver. Selv om den eksakte virkningsmekanismen er uklar, er det rikelig med bevis som tyder på effekten av cystoskopi med hydrodistensjon, i en nylig studie av Chien-Ying et al, var terapeutisk hydrodistensjon assosiert med en økning i blærekapasitet og betydelig reduksjon i gjennomsnittlig O' Leary- Sant symptom og problem score etter behandling. I tillegg har Aihara et al, som bestemte et positivt terapeutisk resultat hos 71 % av pasientene 1 måned etter hydrodistensjon, rapportert lignende funn. Ulempene med hydrodistensjon er at noen pasienter opplever en midlertidig forverring av symptomene umiddelbart etter inngrepet og en eventuell gunstig effekt varer ofte mellom 2-6 uker. Den umiddelbare forverringen av blæresymptomer umiddelbart etter hydrodistensjon og dens relativt korte virkningsvarighet er ofte avskrekkende for å anbefale denne behandlingen til pasienter. Gitt den multimodale tilnærmingen til å håndtere pasienter med IC/PBS er det viktig at etterforskerne undersøker måter å forlenge effekten av tilgjengelige alternativer på, og en tilnærming som nylig har blitt foreslått er bruken av forebyggende analgesi.

I 1983 foreslo Woolf at vedvarende smerte som oppleves etter traumer eller kirurgi skyldes posttraumatiske funksjonsendringer, ikke bare i de perifere smertereseptorene, men også i ryggmargens dorsale horn, en egenskap kjent som hypereksitabilitet. Den hypereksitable tilstanden vedvarer lenge etter at slike stimuli opphører, noe som får pasienten til å oppfatte smerte fra stimuli som normalt antas å være smertefri, en vanlig forekomst som antas å ses hos pasienter med IC/PBS. Derfor kan forebygging av spinal hypereksitabilitet ved blokkering av den afferente nervebanen fra operasjonsstedet til ryggmargen redusere mengden og varigheten av postoperativ smerteoppfatning. Denne teorien har blitt testet i forskjellige dyrestudier og ble først beskrevet av Wall i 1988. I tillegg støtter den nåværende litteraturen om forebyggende analgesi i gynekologi denne tilnærmingen. I en studie av Ismail et al ble 130 pasienter som gjennomgikk posterior kolporrafi randomisert til å motta forebyggende pudendal nerveblokk med enten 0,25 % bupivakain eller vanlig saltvann. Studiefunn viste en gjennomsnittlig postoperativ Visual Analog Scale (VAS)-score på 51,1 for bupivakaingruppen sammenlignet med 23,5 i placebogruppen. Etterforskerne postulerer at siden pudendalnerven er en viktig bidragsyter til blæreafferent regulering, kan forebyggende nerveblokkering før hydrodistensjon blokkere afferent impulsoverføring til ryggmargen og redusere den initiale økningen i postoperativ blæresmerter.