Použití preemptivního pudendálního nervového bloku před hydrodistencí k léčbě intersticiální cystitidy/syndromu bolestivého močového měchýře (IC/PBS)

Syndrom bolestivého močového měchýře/intersticiální cystitida (IC/PBS) je porucha charakterizovaná chronickou bolestí močového měchýře nebo diskomfortem. Přesná základní etiologie IC/PBS není známa, existuje však několik teorií, které zahrnují epiteliální dysfunkci, aktivaci žírných buněk a neurogenní zánět. Bez ohledu na základní vyvolávající faktor pro IC/PBS je výsledným fenotypem frekvence močení, urgence a bolest močového měchýře zlepšená po vyprazdňování. Studie na zvířatech ukazují, že jak se normální močový měchýř plní, mechanoreceptory ve stěně močového měchýře reagují na protažení prostřednictvím výboje aferentních inervací nebo výboje nervů. U normálních lidí neexistuje žádný vědomý dojem, že se močový měchýř plní, dokud není dosaženo prahového objemu4. Předpokládá se, že pacienti s PBS/IC mají podstatně nižší cystometrické objemy močového měchýře a zvýšenou citlivost na plnění močového měchýře. Mechanoreceptory a chemoreceptory v močovém měchýři mohou spouštět myelinizovaná A-delta nebo C-vlákna nacházející se v hladkém svalu nebo v submukóze v reakci na distenzi močového měchýře. Vlákna A-delta jsou distribuována hlavně v hladkém svalu detruzoru a reagují na natažení detruzoru, ke kterému dochází při plnění močového měchýře. Naproti tomu vlákna typu C se zdají být rozšířenější a jsou distribuována ve svalu detruzoru, v lamina propria a v těsné blízkosti urotelu. Existuje značný zájem o mechanismy, které jsou základem senzibilizace aferentních vláken C, protože se předpokládá, že tyto nervy hrají klíčovou roli v symptomech IC/PBS. Ukázalo se, že plexus aferentních nervů je nejhustší v oblastech hrdla močového měchýře a proximální uretry. Lumbosakrální aferentní vlákna v pánevním a pudendálním nervu s buněčnými těly v lumbosakrálním dorzálním kořenovém ganglionu (DRG) nejen vnímají bolest, ale také regulují kontinenci a močení. U laboratorních zvířat zásobení pánevního nervu obsahuje více aferentních vláken reagujících na natažení a zdá se, že je důležité v reakci na nadměrné roztažení močového měchýře. Neurologické změny pozorované po výskytu cystitidy nebo jiného poškození močového měchýře naznačují reorganizaci reflexních spojení v míše a změny aferentace močového měchýře, což může naznačovat větší roli vlivu pudendálního nervu na bolest močového měchýře, než se dříve předpokládalo.

Pudendální nerv je periferní nerv, který se skládá hlavně z aferentních senzorických vláken z kořenů sakrálních nervů S1, S2 a S3, a v důsledku toho je hlavním přispěvatelem k aferentní regulaci močového měchýře a funkci močového měchýře. Sevření pudendálního nervu často vede k významné dysfunkci vyprazdňování včetně močové inkontinence a syndromu nadměrného aktivního močového měchýře. Navíc, protože pudendální nerv nese tak velké procento aferentních vláken, je atraktivním cílem pro neuromodulaci při léčbě refrakterního hyperaktivního měchýře a může být užitečný při modulující bolest pociťovanou při IC/PBS.

U většiny pacientů se syndromem bolestivého močového měchýře nebylo trvale prokázáno, že by žádná léčba poskytovala úlevu. Kromě toho jsou u většiny pacientů zapotřebí kombinované léčebné modality. Cystoskopie s hydrodistencí je považována za užitečný terapeutický nástroj u pacientů, kteří nereagují na terapie, jako je medikace a fyzikální terapie pánevního dna; jeho použití však bylo studováno pouze v několika observačních studiích a v současnosti je uváděno jako třetí linie léčby IC/PBS. Podle zkušeností ze studie databáze intersticiální cystitidy se cystoskopie s hydrodistencí uvádí jako nejběžněji používaná léčebná modalita pro IC/PBS a publikované studie uvádějí zlepšení symptomů u 70 až 80 procent pacientů, zatímco jiné studie uvádějí zlepšení pouze u 40 procent. . Bylo postulováno, že hydrodistence působí narušením senzorických nervů v močovém měchýři, což může přispívat k bolesti močového měchýře a umožňuje regeneraci aferentních senzorických nervů. Ačkoli přesný mechanismus účinku není jasný, existuje dostatek důkazů, které naznačují účinnost cystoskopie s hydrodistencí, v nedávné studii Chien-Ying et al byla terapeutická hydrodistenze spojena se zvýšením kapacity močového měchýře a významným snížením průměrného O' Leary-Sant skóre symptomů a problémů po léčbě. Navíc Aihara et al, kteří stanovili pozitivní terapeutický výsledek u 71 % pacientů 1 měsíc po hydrodistenci, hlásili podobná zjištění. Nevýhody hydrodistence spočívají v tom, že u některých pacientů dochází k dočasnému zhoršení symptomů bezprostředně po zákroku a jakýkoli příznivý účinek často trvá 2-6 týdnů. Okamžité zhoršení symptomů močového měchýře bezprostředně po hydrodistenci a její relativně krátké trvání účinku často odrazují od doporučení této terapie pacientům. Vzhledem k multimodálnímu přístupu k léčbě pacientů s IC/PBS je nezbytné, aby výzkumníci prozkoumali způsoby, jak prodloužit účinnost dostupných možností, a jedním z nedávno navržených přístupů je použití preemptivní analgezie.

V roce 1983 Woolf navrhl, že přetrvávající bolest po traumatu nebo operaci je způsobena posttraumatickými funkčními změnami nejen v periferních receptorech bolesti, ale také v dorzálním rohu míchy, což je vlastnost známá jako hyperexcitabilita. Hyperexcitabilní stav přetrvává dlouho poté, co takové stimuly ustanou, což způsobuje, že pacient vnímá bolest ze stimulů, o kterých se normálně předpokládá, že jsou nebolestivé, což je běžný jev, který lze pozorovat u pacientů s IC/PBS. Prevence hyperexcitability páteře blokádou aferentní nervové dráhy z místa chirurgického zákroku do míchy proto může snížit množství a trvání vnímání pooperační bolesti. Tato teorie byla testována v různých studiích na zvířatech a poprvé byla popsána Wallem v roce 1988. Kromě toho současná literatura o preemptivní analgezii v gynekologii tento přístup podporuje. Ve studii Ismaila a spol. bylo 130 pacientů podstupujících zadní kolporafii randomizováno k preventivnímu blokování pudendálního nervu buď s 0,25 % bupivakain nebo normální fyziologický roztok. Výsledky studie prokázaly průměrné pooperační skóre vizuální analogové škály (VAS) 51,1 pro skupinu s bupivakainem ve srovnání s 23,5 ve skupině s placebem. Výzkumníci předpokládají, že jelikož pudendální nerv je důležitým přispěvatelem k aferentní regulaci močového měchýře, preemptivní nervová blokáda před hydrodistencí může blokovat přenos aferentního impulsu do míchy a snížit počáteční nárůst pooperační bolesti močového měchýře.