Steroidipulssiterapian vaikutus akuutin hyljintäjakson vähentämiseen subkliinisissä rajamuutoksissa

Tausta

Useat tutkimukset ovat osoittaneet, että noin 30 %:lla siirretyistä munuaisista, joiden toiminta on vakaa, esiintyy tubulus-interstitiaalista mononukleaaristen solujen infiltraatiota protokollabiopsioissa, ja siksi ne täyttävät akuutin hylkimisen kriteerit (1). Tämä subkliininen hyljintä (SCR) on myös korreloinut myöhemmän kroonisen allograftin nefropatian ja allograftin toimintahäiriön kanssa (2, 3).

Munuaissiirteen patologian Banff 97 -työluokitus otettiin käyttöön akuutin allograftin hylkimisen histologisen määritelmän standardoimiseksi ja munuaissiirteen saajien hoidon ohjaamiseksi (4,5). Banff-kaavio määrittelee akuutin T-soluvälitteisen hylkimisreaktion minimikynnyksen vähintään 25 %:n munuaiskuoren infiltraatioksi viiden tai useamman mononukleaarisen solun kanssa tubuliitin tai sisäkalvon arteriitin pesässä (histologiset indeksit i2t2 tai v1) ja viittaa raja-arvoon. muutokset, jotka ovat riittämättömiä akuutin T-soluvälitteisen hylkimisreaktion diagnoosiin, mukaan lukien lievä tai kohtalainen (<50 %) aivokuoren infiltraatio ja yhdestä neljään mononukleaarista solua tubulusta kohti poikkileikkauksessa (i1t1 tai i2t1) (6).

Raja-SCR:n keskimääräinen esiintyvyys 1-2 viikon kohdalla on 24 % (vaihteluväli 12-38 %), 1-2 kuukauden kohdalla 23 % (vaihteluväli 21-27 %) ja 2-3 kuukauden kohdalla 23 % (vaihteluväli 11- 41 %) ja 1 vuosi on 17 % (vaihteluväli 7-44 %) valituista tutkimuksista (7). Tällaisen rajoitetun aivokuoren mononukleaarisen infiltraation patogeenistä roolia ei kuitenkaan ole vahvistettu, eikä yksimielisyyttä ole saavutettu hoitavista potilaista, joilla on rajamuutoksia. Käytännössä siirteen toimintahäiriöön liittyviä rajamuutoksia hoidetaan toisinaan rutiininomaisesti steroidipulssilla, ja subkliiniset rajamuutokset yksinkertaisesti "jätetään huomioimatta". Erityisesti aikaisempi tutkimus osoitti, että useimmat histopatologian rajamaiksi määrittämät tapaukset havaitaan, että molekyylifenotyypit eivät ole hyljänneet (8). Lisäksi jotkin aiemmat tutkimukset ovat osoittaneet, että infektioriski on suurempi potilailla, jotka saavat suuria annoksia steroideja (9-12), ja aikaisempi tutkimus viittaa siihen, että infektioriski kasvoi jopa 1,5-kertaiseksi potilailla, jotka saavat steroidipulssia. akuutin hyljinnän hoitoon (13).

Jotkin aiemmat tutkimukset paljastivat, että siirteen eloonjäämisluvut käsitellyllä raja-SCR:llä oli 99,1 % 1 vuoden kohdalla, 95,1 % 5 vuoden kohdalla ja 93,7 % 10 vuoden kohdalla (14) ja siirteen eloonjäämisluvut käsittelemättömällä raja-SCR:llä oli 90,9 %. 1-vuotiaana (15). Kuitenkaan ei ole tehty satunnaistettua kontrolloitua tutkimusta steroidipulssihoidon vaikutuksesta vakailla munuaisensiirron saajilla, joilla oli subkliinisiä rajamuutoksia.

Tarkoitus

• Siirteen vajaatoiminnan riskin pienentäminen on keskeinen tehokkuuden mitta arvioitaessa immunosuppressiivisia hoito-ohjelmia munuaisensiirron yhteydessä. Kuitenkin pitkien seurantajaksojen ja tällaisen päätepisteen edellyttämän suuren otoskoon vuoksi immunosuppressiivisten hoitojen satunnaistetut kontrolloidut tutkimukset ovat enimmäkseen luottaneet sijaispäätepisteisiin.
• Koska laitoksessamme rutiiniprotokollan biopsiat tehdään 2 viikon, 1 vuoden ja 2 vuoden kuluttua munuaisensiirrosta, on käytännössä vaikeaa käyttää siirteen eloonjäämistä päätepisteenä satunnaistetuissa kontrolloiduissa tutkimuksissa.
• 31 havainnointitutkimuksen (16) meta-analyysin mukaan akuutti hylkiminen liittyi suurentuneeseen siirteen menetyksen riskiin, ja riskisuhteet vaihtelivat välillä 1,2–10,5. Lisäksi krooninen allograft-nefropatia ja siirteen eloonjääminen korreloivat vahvasti akuutin hylkimisjakson kanssa ensimmäisen vuoden aikana munuaisensiirron jälkeen (17,18).
• Siksi tämän tutkimuksen tavoitteena on tutkia varhaisen steroidipulssihoidon vaikutusta akuutin hyljintäjakson vähentämiseen ensimmäisen vuoden aikana munuaisensiirron jälkeen potilailla, joilla on subkliinisiä rajamuutoksia 2 viikon protokollabiopsiassa.
• Hyödyn arvioimiseksi riskiin nähden tässä tutkimuksessa tutkitaan myös varhaisen steroidipulssihoidon vaikutusta opportunistisiin infektioihin, mukaan lukien bakteeri-, sieni- ja virusinfektiot.