Влияние стероидной пульс-терапии на уменьшение эпизода острого отторжения при субклинических пограничных изменениях

Фон

Несколько исследований показали, что около 30% трансплантированных почек со стабильной функцией имеют канальцево-интерстициальную мононуклеарную клеточную инфильтрацию в протоколе биопсии и, следовательно, соответствуют критериям острого отторжения (1). Это субклиническое отторжение (SCR) также коррелирует с последующей хронической нефропатией аллотрансплантата и дисфункцией аллотрансплантата (2,3).

Рабочая классификация патологии почечного аллотрансплантата Banff 97 была введена для стандартизации гистологического определения острого отторжения аллотрансплантата и для руководства лечением реципиентов почечного трансплантата (4,5). Схема Банфа определяет минимальный порог острого Т-клеточного отторжения как инфильтрацию 25% и более коркового вещества почки пятью и более мононуклеарными клетками в очаге тубулита или интимального артериита (гистологические индексы i2t2 или v1) и относится к пограничным состояниям. изменения, как те, которые недостаточны для диагностики острого Т-клеточно-опосредованного отторжения, включая инфильтрацию коры от легкой до умеренной (<50%) и от одной до четырех мононуклеарных клеток на каналец в поперечном сечении (i1t1 или i2t1) (6).

Средняя распространенность пограничной СКР в 1-2 нед составляет 24% (диапазон 12-38%), в 1-2 мес - 23% (диапазон 21-27%), в 2-3 мес - 23% (диапазон 11-38%). 41%), а 1 год — 17% (диапазон 7–44%) из выбранных исследований (7). Однако патогенетическая роль такой ограниченной кортикальной мононуклеарной инфильтрации не установлена, и нет единого мнения о лечении пациентов с пограничными изменениями. На практике пограничные изменения с дисфункцией трансплантата иногда рутинно лечат стероидным импульсом, тогда как субклинические пограничные изменения просто «игнорируются». В частности, предыдущее исследование показало, что в большинстве случаев, определяемых гистопатологией как пограничные, обнаруживается отсутствие отторжения при молекулярном фенотипировании (8). Кроме того, некоторые предыдущие исследования показали, что риск инфекции выше у пациентов, получающих высокие дозы стероидов (9-12), а предыдущее исследование показало, что риск инфекции был увеличен в 1,5 раза у пациентов, получающих пульс-стероиды. терапии (КПТ) при остром отторжении (13).

Некоторые предыдущие исследования показали, что выживаемость трансплантатов при лечении пограничной SCR составила 99,1% через 1 год, 95,1% через 5 лет и 93,7% через 10 лет (14), а выживаемость трансплантатов с нелеченой пограничной SCR составила 90,9%. в 1 год (15). Тем не менее, не было рандомизированного контролируемого исследования влияния стероидной пульс-терапии на стабильных реципиентов почечного трансплантата с субклиническими пограничными изменениями.

Цель

• Снижение риска отторжения трансплантата является основным показателем эффективности при оценке иммуносупрессивных схем при трансплантации почки. Однако из-за длительных периодов наблюдения и большого размера выборки, необходимых для такой конечной точки, рандомизированные контролируемые исследования иммуносупрессивной терапии в основном полагались на суррогатные конечные точки.
• В нашем учреждении, поскольку рутинные протокольные биопсии выполняются через 2 недели, 1 год и 2 года после трансплантации почки, практически сложно использовать выживаемость трансплантата в качестве конечной точки для рандомизированных контролируемых исследований.
• Согласно метаанализу 31 обсервационного исследования (16), острое отторжение было связано с повышенным риском потери трансплантата, коэффициенты риска варьировались от 1,2 до 10,5. Кроме того, хроническая нефропатия аллотрансплантата и выживаемость трансплантата сильно коррелируют с эпизодом острого отторжения в течение первого года после трансплантации почки (17,18).
• Таким образом, целью данного исследования является изучение влияния ранней стероидной пульс-терапии на уменьшение эпизода острого отторжения в течение первого года после трансплантации почки у пациентов, у которых будут выявлены субклинические пограничные изменения при 2-недельной протокольной биопсии.
• Чтобы оценить пользу по сравнению с риском, в этом исследовании также исследуется влияние ранней пульс-терапии стероидами на оппортунистическую инфекцию, включая бактериальные, грибковые и вирусные инфекции.