类固醇脉冲疗法对减少亚临床临界变化中急性排斥反应的影响

背景

几项研究表明，大约 30% 的功能稳定的移植肾在方案活检中存在肾小管间质单核细胞浸润，因此符合急性排斥反应的标准 (1)。 这种亚临床排斥 (SCR) 也与随后的慢性同种异体移植物肾病和同种异体移植物功能障碍相关 (2,3)。

引入肾同种异体移植病理学的 Banff 97 工作分类以标准化急性同种异体移植排斥反应的组织学定义并指导肾移植受者的治疗 (4,5)。 Banff 方案将急性 T 细胞介导的排斥反应的最小阈值定义为在肾小管炎或内膜动脉炎病灶（组织学指数 i2t2 或 v1）中 25% 或更多的肾皮质被 5 个或更多的单核细胞浸润，并指临界值这些变化不足以诊断急性 T 细胞介导的排斥反应，包括轻度至中度 (<50%) 皮质浸润和横截面每个小管 1 至 4 个单核细胞（i1t1 或 i2t1）(6)。

临界 SCR 在 1-2 周时的平均患病率为 24%（范围 12-38%），在 1-2 个月时为 23%（范围 21-27%），在 2-3 个月时为 23%（范围 11- 41%）和 1 年是 17%（范围 7-44%）来自选定的研究 (7)。 然而，这种局限性皮质单核细胞浸润的致病作用尚未确定，并且尚未就治疗具有临界变化的患者达成共识。 在实践中，移植物功能障碍的临界变化偶尔会常规使用类固醇脉冲治疗，而亚临床临界变化则被简单地“忽略”。 特别是，之前的一项研究表明，大多数被组织病理学指定为边界的病例被分子表型分析发现是非排斥反应 (8)。 此外，之前的一些研究表明，接受高剂量类固醇的患者感染风险更高 (9-12)，之前的一项研究表明，接受类固醇脉冲治疗的患者感染风险增加了 1.5 倍急性排斥反应 (13) 的治疗 (SPT)。

之前的一些研究表明，接受治疗的临界 SCR 的移植物存活率为 1 年 99.1%、5 年 95.1% 和 10 年 93.7% (14)，而未经治疗的临界 SCR 的移植物存活率为 90.9% 1 年 (15)。 然而，尚无关于类固醇脉冲疗法对具有亚临床临界变化的稳定肾移植受者影响的随机对照研究。

目的

• 移植物失败风险的降低是评估肾移植免疫抑制方案有效性的关键指标。 然而，由于此类终点需要较长的随访期和较大的样本量，免疫抑制疗法的随机对照试验主要依赖于替代终点。
• 在我们的机构中​​，由于常规方案活检是在肾移植后 2 周、1 年和 2 年进行的，因此实际上很难将移植物存活率用作随机对照试验的终点。
• 根据对 31 项观察性研究 (16) 的荟萃分析，急性排斥反应与移植物丢失风险比的增加相关，风险比范围为 1.2 - 10.5。 此外，慢性同种异体移植物肾病和移植物存活率与肾移植后第一年的急性排斥反应密切相关 (17,18)。
• 因此，本研究的目的是调查早期类固醇脉冲治疗对减少肾移植后第一年急性排斥反应事件的影响，这些患者将在 2 周方案活检中显示亚临床临界变化。
• 为了评估获益与风险，本研究还调查了早期类固醇脉冲疗法对机会性感染（包括细菌、真菌和病毒感染）的影响。