O efeito da pulsoterapia com esteróides para a redução do episódio de rejeição aguda em alterações subclínicas limítrofes

Fundo

Vários estudos mostraram que cerca de 30% dos rins transplantados com função estável apresentam infiltração de células mononucleares túbulo-intersticiais em biópsias de protocolo e, portanto, atendem aos critérios de rejeição aguda (1). Essa rejeição subclínica (SCR) também foi correlacionada com a subsequente nefropatia crônica do aloenxerto e disfunção do aloenxerto (2,3).

A classificação de trabalho Banff 97 da patologia do aloenxerto renal foi introduzida para padronizar a definição histológica de rejeição aguda do aloenxerto e para orientar o tratamento de receptores de transplante renal (4,5). O esquema de Banff define o limiar mínimo para rejeição aguda mediada por células T como infiltração de 25% ou mais do córtex renal com cinco ou mais células mononucleares em um foco de tubulite ou arterite intimal (índices histológicos i2t2 ou v1) e refere-se a alterações como aquelas insuficientes para um diagnóstico de rejeição aguda mediada por células T, incluindo infiltração cortical leve a moderada (<50%) e uma a quatro células mononucleares por túbulo em corte transversal (i1t1 ou i2t1) (6).

A prevalência média de SCR limítrofe em 1-2 semanas é de 24% (intervalo de 12-38%), em 1-2 meses é de 23% (intervalo de 21-27%), em 2-3 meses é de 23% (intervalo de 11-27). 41%) e 1 ano é 17% (intervalo 7-44%) de estudos selecionados (7). No entanto, o papel patogênico dessa infiltração mononuclear cortical limitada não está bem estabelecido e nenhum consenso para o tratamento de pacientes com alterações limítrofes foi alcançado. Na prática, alterações limítrofes com disfunção do enxerto são ocasionalmente tratadas rotineiramente com pulso de esteroides e, enquanto alterações limítrofes subclínicas são simplesmente "ignoradas". Particularmente, um estudo anterior demonstrou que a maioria dos casos designados limítrofes pela histopatologia são considerados não-rejeição por fenotipagem molecular (8). Além disso, alguns estudos anteriores mostraram que o risco de infecção é maior em pacientes recebendo altas doses de esteróides (9-12), e um estudo anterior sugeriu que o risco de infecção foi aumentado, até 1,5 vezes, em pacientes recebendo pulsos de esteróides (SPT) para rejeição aguda (13).

Alguns estudos anteriores revelaram que as taxas de sobrevivência do enxerto com SCR limítrofe tratado foram de 99,1% em 1 ano, 95,1% em 5 anos e 93,7% em 10 anos (14) e as taxas de sobrevivência do enxerto com SCR limítrofe não tratado foi de 90,9% em 1 ano (15). No entanto, não houve nenhum estudo controlado randomizado sobre o efeito da pulsoterapia com esteroides em receptores de transplante renal estáveis ​​com alterações limítrofes subclínicas.

Propósito

• A redução do risco de falha do enxerto é a medida fundamental de eficácia para avaliar regimes imunossupressores para transplante renal. No entanto, devido aos longos períodos de acompanhamento e ao grande tamanho da amostra necessário para tal desfecho, os ensaios controlados randomizados de terapias imunossupressoras se basearam principalmente nos desfechos substitutos.
• Em nossa instituição, como as biópsias de protocolo de rotina são realizadas 2 semanas, 1 ano e 2 anos após o transplante renal, é praticamente difícil que a sobrevida do enxerto seja usada como desfecho para ensaios clínicos randomizados.
• A partir de uma meta-análise de 31 estudos observacionais (16), a rejeição aguda foi associada a um risco aumentado de perda do enxerto, com taxas de risco variando de 1,2 a 10,5. Além disso, a nefropatia crônica do aloenxerto e a sobrevida do enxerto estão fortemente correlacionadas com o episódio de rejeição aguda durante o primeiro ano após o transplante renal (17,18).
• Portanto, o objetivo deste estudo é investigar o efeito da pulsoterapia precoce com esteróides na redução do episódio de rejeição aguda durante o primeiro ano após o transplante renal nos pacientes que apresentarão alterações subclínicas limítrofes na biópsia do protocolo de 2 semanas.
• Para avaliar o benefício sobre o risco, este estudo também investiga o efeito da pulsoterapia precoce com esteróides na infecção oportunista, incluindo infecções bacterianas, fúngicas e virais.