Účinek steroidní pulzní terapie na snížení epizody akutního odmítnutí u subklinických hraničních změn

Pozadí

Několik studií ukázalo, že asi 30 % transplantovaných ledvin se stabilní funkcí vykazuje v protokolárních biopsiích infiltraci tubulů a intersticiálních mononukleárních buněk, a proto splňují kritéria pro akutní rejekci (1). Toto subklinické odmítnutí (SCR) také korelovalo s následnou chronickou nefropatií aloštěpu a dysfunkcí aloštěpu (2,3).

Banff 97 pracovní klasifikace patologie renálního aloštěpu byla zavedena za účelem standardizace histologické definice akutní rejekce aloštěpu a jako vodítko pro léčbu příjemců renálního transplantátu [4,5]. Banffovo schéma definuje minimální práh pro akutní rejekci zprostředkovanou T-buňkami jako infiltraci 25 % nebo více renální kůry pěti nebo více mononukleárními buňkami v ohnisku tubulitidy nebo intimální arteritidy (histologické indexy i2t2 nebo v1) a odkazuje na hraniční změny jako ty, které nejsou dostatečné pro diagnózu akutní rejekce zprostředkované T-buňkami, včetně mírné až střední (<50 %) kortikální infiltrace a jedné až čtyř mononukleárních buněk na tubul v průřezu (i1t1 nebo i2t1) (6).

Průměrná prevalence hraniční SCR za 1-2 týdny je 24 % (rozmezí 12-38 %), za 1-2 měsíce je 23 % (rozmezí 21-27 %), za 2-3 měsíce je 23 % (rozmezí 11- 41 %) a 1 rok je 17 % (rozmezí 7-44 %) z vybraných studií (7). Patogenní úloha takto omezené kortikální mononukleární infiltrace však není dobře stanovena a nebylo dosaženo žádného konsenzu pro léčbu pacientů s hraničními změnami. V praxi jsou hraniční změny s dysfunkcí štěpu příležitostně rutinně léčeny steroidním pulzem, zatímco subklinické hraniční změny jsou jednoduše „ignorovány“. Zejména předchozí studie prokázala, že u většiny případů označených histopatologií jako hraniční bylo zjištěno, že molekulární fenotypizace nebyla odmítnuta (8). Některé předchozí studie navíc ukázaly, že riziko infekce je vyšší u pacientů užívajících vysoké dávky steroidů (9–12) a předchozí studie naznačila, že riziko infekce bylo zvýšeno až 1,5krát u pacientů užívajících pulzní steroidy. terapie (SPT) pro akutní rejekci (13).

Některé předchozí studie odhalily, že míra přežití štěpu s léčeným hraničním SCR byla 99,1 % po 1 roce, 95,1 % po 5 letech a 93,7 % po 10 letech (14) a míra přežití štěpu s neléčeným hraničním SCR byla 90,9 %. v 1 roce (15). Nebyla však provedena žádná randomizovaná kontrolovaná studie účinku steroidní pulzní terapie u stabilních příjemců transplantátu ledviny se subklinickými hraničními změnami.

Účel

• Snížení rizika selhání štěpu je klíčovým měřítkem účinnosti pro hodnocení imunosupresivních režimů pro transplantaci ledvin. Vzhledem k dlouhým obdobím sledování a velké velikosti vzorku požadované pro takový cílový parametr se však randomizované kontrolované studie imunosupresivní léčby většinou spoléhaly na náhradní cílové parametry.
• V naší instituci, protože rutinní protokolární biopsie jsou prováděny 2 týdny, 1 rok a 2 roky po transplantaci ledviny, je prakticky obtížné použít přežití štěpu jako cíl pro randomizované kontrolované studie.
• Z metaanalýzy 31 observačních studií (16) vyplývá, že akutní rejekce byla spojena se zvýšeným rizikem ztráty štěpu, poměr rizika ztráty štěpu se pohyboval v rozmezí 1,2 – 10,5. Kromě toho chronická nefropatie aloštěpu a přežití štěpu silně korelují s epizodou akutní rejekce během prvního roku po transplantaci ledviny [17,18].
• Cílem této studie je proto prozkoumat vliv časné steroidní pulzní terapie na redukci epizod akutní rejekce během prvního roku po transplantaci ledviny u pacientů, kteří budou vykazovat subklinické hraniční změny při 2týdenní protokolární biopsii.
• Aby se vyhodnotil přínos nad rizikem, tato studie také zkoumá účinek časné pulzní terapie steroidy na oportunní infekci včetně bakteriálních, plísňových a virových infekcí.