L'effetto della terapia con impulsi steroidei per la riduzione dell'episodio di rigetto acuto nei cambiamenti borderline subclinici

Sfondo

Diversi studi hanno dimostrato che circa il 30% dei reni trapiantati con funzione stabile presentano infiltrazione di cellule mononucleari tubulo-interstiziali nelle biopsie del protocollo e quindi soddisfano i criteri per il rigetto acuto (1). Questo rigetto subclinico (SCR) è stato anche correlato con la successiva nefropatia cronica dell'allotrapianto e la disfunzione dell'allotrapianto (2,3).

La classificazione operativa Banff 97 della patologia dell'allotrapianto renale è stata introdotta per standardizzare la definizione istologica di rigetto acuto dell'allotrapianto e per guidare il trattamento dei riceventi di trapianto renale (4,5). Lo schema di Banff definisce la soglia minima per il rigetto acuto mediato da cellule T come infiltrazione del 25% o più della corteccia renale con cinque o più cellule mononucleate in un focolaio di tubulite o arterite intimale (indici istologici i2t2 o v1) e si riferisce al limite cambiamenti come quelli con insufficiente per una diagnosi di rigetto acuto mediato da cellule T, inclusa infiltrazione corticale da lieve a moderata (<50%) e da una a quattro cellule mononucleate per tubulo in sezione trasversale (i1t1 o i2t1) (6).

La prevalenza media di SCR borderline a 1-2 settimane è del 24% (range 12-38%), a 1-2 mesi è del 23% (range 21-27%), a 2-3 mesi è del 23% (range 11- 41%) e 1 anno è il 17% (range 7-44%) da studi selezionati (7). Tuttavia, il ruolo patogeno di tale infiltrazione mononucleare corticale limitata non è ben stabilito e non è stato raggiunto alcun consenso per il trattamento di pazienti con alterazioni borderline. In pratica, i cambiamenti borderline con disfunzione del trapianto vengono occasionalmente trattati di routine con impulsi steroidei e, mentre i cambiamenti borderline subclinici vengono semplicemente "ignorati". In particolare, uno studio precedente ha dimostrato che la maggior parte dei casi designati borderline dall'istopatologia risulta essere non rigetto dalla fenotipizzazione molecolare (8). Inoltre, alcuni studi precedenti hanno dimostrato che il rischio di infezione è maggiore nei pazienti trattati con alte dosi di steroidi (9-12) e uno studio precedente ha suggerito che il rischio di infezione era aumentato, fino a 1,5 volte, nei pazienti che ricevevano impulsi steroidei terapia (SPT) per rigetto acuto (13).

Alcuni studi precedenti hanno rivelato che i tassi di sopravvivenza dell'innesto con SCR borderline trattato erano del 99,1% a 1 anno, 95,1% a 5 anni e del 93,7% a 10 anni (14) e i tassi di sopravvivenza dell'innesto con SCR borderline non trattato erano del 90,9%. a 1 anno (15). Tuttavia, non è stato condotto alcuno studio controllato randomizzato sull'effetto della terapia con impulsi steroidei nei pazienti con trapianto renale stabile con alterazioni subcliniche borderline.

Scopo

• La riduzione del rischio di fallimento del trapianto è la misura cardine dell'efficacia per valutare i regimi immunosoppressivi per il trapianto renale. Tuttavia, a causa dei lunghi periodi di follow-up e delle ampie dimensioni del campione richieste per tale endpoint, gli studi controllati randomizzati sulle terapie immunosoppressive si sono basati principalmente sugli endpoint surrogati.
• Nella nostra istituzione, poiché le biopsie del protocollo di routine vengono eseguite a 2 settimane, 1 anno e 2 anni dopo il trapianto renale, è praticamente difficile che la sopravvivenza del trapianto venga utilizzata come endpoint per studi randomizzati controllati.
• Da una meta-analisi di 31 studi osservazionali (16), il rigetto acuto è stato associato a un aumento del rischio di rapporti di rischio di perdita del trapianto compresi tra 1,2 e 10,5. Inoltre, la nefropatia cronica del trapianto e la sopravvivenza del trapianto sono fortemente correlate con l'episodio di rigetto acuto durante il primo anno dopo il trapianto renale (17,18).
• Pertanto, lo scopo di questo studio è quello di indagare l'effetto della terapia precoce con impulsi steroidei per la riduzione dell'episodio di rigetto acuto durante il primo anno dopo il trapianto renale nei pazienti che mostreranno cambiamenti subclinici borderline alla biopsia del protocollo di 2 settimane.
• Per valutare il beneficio rispetto al rischio, questo studio indaga anche l'effetto della terapia precoce con impulsi steroidei sull'infezione opportunistica comprese le infezioni batteriche, fungine e virali.