Wpływ terapii impulsami sterydowymi na zmniejszenie epizodu ostrego odrzucenia w subklinicznych zmianach granicznych

Tło

W kilku badaniach wykazano, że około 30% przeszczepionych nerek ze stabilną funkcją wykazuje nacieki kanalikowo-śródmiąższowe z komórek jednojądrzastych w biopsji protokolarnej, a zatem spełnia kryteria ostrego odrzucenia (1). To subkliniczne odrzucenie (SCR) zostało również skorelowane z późniejszą przewlekłą nefropatią alloprzeszczepu i dysfunkcją alloprzeszczepu (2,3).

Robocza klasyfikacja patologii alloprzeszczepu nerki Banffa 97 została wprowadzona w celu ujednolicenia histologicznej definicji ostrego odrzucenia alloprzeszczepu i ukierunkowania leczenia biorców przeszczepu nerki (4,5). Schemat Banffa definiuje minimalny próg ostrego odrzucenia, w którym pośredniczą limfocyty T, jako naciek 25% lub więcej kory nerki przez pięć lub więcej komórek jednojądrzastych w ognisku zapalenia kanalików lub zapalenia błony wewnętrznej tętnicy (wskaźniki histologiczne i2t2 lub v1) i odnosi się do granicznej zmiany są niewystarczające do rozpoznania ostrego odrzucenia za pośrednictwem komórek T, w tym łagodnego do umiarkowanego (<50%) nacieku korowego i jednej do czterech komórek jednojądrzastych na kanalik w przekroju poprzecznym (i1t1 lub i2t1) (6).

Średnia częstość występowania granicznego SCR po 1-2 tygodniach wynosi 24% (zakres 12-38%), po 1-2 miesiącach 23% (zakres 21-27%), po 2-3 miesiącach 23% (zakres 11-27%). 41%), a 1 rok to 17% (zakres 7-44%) z wybranych badań (7). Jednak patogenna rola takiego ograniczonego naciekania jednojądrzastego kory nie jest dobrze ustalona i nie osiągnięto konsensusu co do leczenia pacjentów ze zmianami granicznymi. W praktyce zmiany graniczne z dysfunkcją przeszczepu są czasami rutynowo leczone impulsem sterydowym, podczas gdy subkliniczne zmiany graniczne są po prostu „ignorowane”. W szczególności poprzednie badanie wykazało, że większość przypadków wyznaczonych przez histopatologię jako granicznych nie jest odrzucona przez fenotypowanie molekularne (8). Ponadto niektóre wcześniejsze badania wykazały, że ryzyko infekcji jest wyższe u pacjentów otrzymujących duże dawki sterydów (9-12), a poprzednie badanie sugerowało, że ryzyko infekcji wzrosło nawet 1,5-krotnie u pacjentów otrzymujących puls sterydowy terapia (SPT) ostrego odrzucania (13).

Niektóre wcześniejsze badania wykazały, że wskaźniki przeżycia przeszczepu z leczoną graniczną SCR wynosiły 99,1% po 1 roku, 95,1% po 5 latach i 93,7% po 10 latach (14), a wskaźniki przeżycia przeszczepu z nieleczonym granicznym SCR wynosiły 90,9% w wieku 1 roku (15). Nie przeprowadzono jednak randomizowanego badania kontrolnego dotyczącego wpływu terapii pulsami sterydowymi u stabilnych biorców przeszczepu nerki z subklinicznymi zmianami granicznymi.

Zamiar

• Zmniejszenie ryzyka niepowodzenia przeszczepu jest podstawową miarą skuteczności w ocenie schematów immunosupresyjnych do przeszczepu nerki. Jednak ze względu na długie okresy obserwacji i dużą wielkość próby wymaganą dla takiego punktu końcowego, randomizowane kontrolowane próby terapii immunosupresyjnych opierały się głównie na zastępczych punktach końcowych.
• W naszej instytucji, ponieważ rutynowe biopsje protokołu są wykonywane po 2 tygodniach, roku i 2 latach po przeszczepie nerki, praktycznie trudno jest wykorzystać przeżycie przeszczepu jako punkt końcowy w randomizowanych kontrolowanych badaniach.
• Z metaanalizy 31 badań obserwacyjnych (16) wynika, że ​​ostre odrzucenie wiązało się ze zwiększonym ryzykiem utraty przeszczepu, a współczynniki ryzyka wahały się od 1,2 do 10,5. Ponadto przewlekła nefropatia alloprzeszczepu i przeżycie przeszczepu są silnie skorelowane z epizodem ostrego odrzucenia w ciągu pierwszego roku po przeszczepie nerki (17,18).
• Dlatego celem tego badania jest zbadanie wpływu wczesnej terapii impulsami sterydowymi na zmniejszenie epizodu ostrego odrzucania przeszczepu w ciągu pierwszego roku po transplantacji nerki u pacjentów, u których w 2-tygodniowym protokole biopsji wykażą się subkliniczne zmiany graniczne.
• Aby ocenić stosunek korzyści do ryzyka, w tym badaniu zbadano również wpływ wczesnej terapii impulsami sterydowymi na infekcje oportunistyczne, w tym infekcje bakteryjne, grzybicze i wirusowe.