Effekten av steroidpulsterapi for å redusere akutte avstøtningsepisoder ved subkliniske borderlineendringer

Bakgrunn

Flere studier har vist at ca. 30 % av transplanterte nyrer med stabil funksjon har tubuli-interstitiell mononukleær celleinfiltrasjon i protokollbiopsier og derfor oppfyller kriterier for akutt avstøtning (1). Denne subkliniske avvisningen (SCR) har også blitt korrelert med påfølgende kronisk allograft nefropati og allograft dysfunksjon (2,3).

Banff 97-arbeidsklassifiseringen av nyretransplantatpatologi ble introdusert for å standardisere den histologiske definisjonen av akutt allotransplantatavstøtning og for å veilede behandling av nyretransplanterte (4,5). Banff-skjemaet definerer den minimale terskelen for akutt T-cellemediert avvisning som infiltrasjon av 25 % eller mer av nyrebarken med fem eller flere mononukleære celler i fokus for tubulitt eller intimal arteritt (histologiske indekser i2t2 eller v1) og refererer til borderline endringer som de med utilstrekkelig for en diagnose av akutt T-cellemediert avstøtning, inkludert mild til moderat (<50 %) kortikal infiltrasjon og én til fire mononukleære celler per tubulus i tverrsnitt (i1t1 eller i2t1) (6).

Den gjennomsnittlige prevalensen av borderline SCR ved 1-2 uker er 24 % (område 12-38 %), ved 1-2 måneder er 23 % (område 21-27 %), ved 2-3 måneder er 23 % (område 11- 41 %) og 1 år er 17 % (spredning 7-44 %) fra utvalgte studier (7). Imidlertid er den patogene rollen til en slik begrenset kortikal mononukleær infiltrasjon ikke godt etablert, og det er ikke oppnådd konsensus for de behandlende pasientene med grenseforandringer. I praksis behandles borderlineforandringer med graftdysfunksjon av og til rutinemessig med steroidpuls, mens subkliniske borderlineendringer ganske enkelt "ignoreres". Spesielt viste en tidligere studie at de fleste tilfeller som er angitt på grensen av histopatologi, er funnet å være ikke-avvisning ved molekylær fenotyping (8). Videre har noen tidligere studier vist at risikoen for infeksjon er høyere hos pasienter som får høydose steroid (9-12), og en tidligere studie antydet at infeksjonsrisikoen var økt, opptil 1,5 ganger, hos pasienter som fikk steroidpuls. terapi (SPT) for akutt avstøtning (13).

Noen tidligere studier avslørte at transplantatoverlevelsesraten med behandlet borderline SCR var 99,1 % etter 1 år, 95,1 % etter 5 år og 93,7 % ved 10 år (14), og transplantatoverlevelsen med ubehandlet borderline SCR var 90,9 % ved 1 år (15). Det var imidlertid ingen randomisert kontrollert studie på effekten av steroidpulsbehandling hos stabile nyretransplanterte med subkliniske borderlineendringer.

Hensikt

• Reduksjonen i risiko for transplantasjonssvikt er det sentrale målet for effektivitet for å evaluere immunsuppressive regimer for nyretransplantasjon. På grunn av de lange oppfølgingsperiodene og den store prøvestørrelsen som kreves for et slikt endepunkt, har imidlertid randomiserte kontrollerte studier av immunsuppressive terapier hovedsakelig basert seg på surrogatendepunktene.
• I vår institusjon, siden rutinemessige protokollbiopsier utføres 2 uker, 1 år og 2 år etter nyretransplantasjon, er det praktisk talt vanskelig at transplantatoverlevelse brukes som et endepunkt for randomiserte kontrollerte studier.
• Fra en metaanalyse for 31 observasjonsstudier (16), var akutt avstøtning assosiert med økt risiko for tap av graft risikoratioene varierte fra 1,2 - 10,5. Videre er kronisk allograftnefropati og graftoverlevelse sterkt korrelert med akutt avstøtningsepisode i løpet av det første året etter nyretransplantasjon (17,18).
• Derfor er målet med denne studien å undersøke effekten av tidlig steroidpulsbehandling for reduksjon av akutt avstøtningsepisode i løpet av det første året etter nyretransplantasjon hos pasienter som vil vise subkliniske borderlineendringer ved 2-ukers protokollbiopsi.
• For å evaluere fordelen fremfor risikoen, undersøker denne studien også effekten av tidlig steroidpulsbehandling på den opportunistiske infeksjonen inkludert bakterie-, sopp- og virusinfeksjoner.