Het effect van steroïde pulstherapie voor de vermindering van acute afstotingsepisoden bij subklinische borderline-veranderingen

Achtergrond

Verschillende onderzoeken hebben aangetoond dat ongeveer 30% van de getransplanteerde nieren met een stabiele functie aanwezig zijn met tubuli-interstitiële mononucleaire celinfiltratie in protocolbiopsieën en daarom voldoen aan de criteria voor acute afstoting (1). Deze subklinische afstoting (SCR) is ook in verband gebracht met daaropvolgende chronische transplantaatnefropathie en transplantaatdisfunctie (2,3).

De Banff 97-werkclassificatie van niertransplantaatpathologie werd geïntroduceerd om de histologische definitie van acute allotransplantaatafstoting te standaardiseren en om de behandeling van niertransplantaatontvangers te begeleiden (4,5). Het Banff-schema definieert de minimale drempel voor acute T-cel-gemedieerde afstoting als infiltratie van 25% of meer van de niercortex met vijf of meer mononucleaire cellen in een focus van tubulitis of intimale arteritis (histologische indices i2t2 of v1) en verwijst naar borderline veranderingen als die met onvoldoende voor een diagnose van acute T-cel-gemedieerde afstoting, inclusief milde tot matige (<50%) corticale infiltratie en één tot vier mononucleaire cellen per tubulus in dwarsdoorsnede (i1t1 of i2t1) (6).

De gemiddelde prevalentie van borderline SCR na 1-2 weken is 24% (spreiding 12-38%), na 1-2 maanden is 23% (spreiding 21-27%), na 2-3 maanden is 23% (spreiding 11- 41%) en 1 jaar is 17% (variërend van 7-44%) uit geselecteerde onderzoeken (7). De pathogene rol van een dergelijke beperkte corticale mononucleaire infiltratie is echter niet goed vastgesteld en er is geen consensus bereikt over de behandeling van patiënten met borderline-veranderingen. In de praktijk worden borderline-veranderingen met transplantaatdisfunctie af en toe routinematig behandeld met steroïdpuls en, terwijl subklinische borderline-veranderingen gewoon 'genegeerd' worden. In het bijzonder toonde een eerdere studie aan dat de meeste gevallen die door histopathologie als borderline worden aangemerkt, niet-afstoting blijken te zijn door moleculaire fenotypering (8). Bovendien hebben enkele eerdere onderzoeken aangetoond dat het risico op infectie hoger is bij patiënten die een hoge dosis steroïden kregen (9-12), en een eerdere studie suggereerde dat het infectierisico tot wel 1,5 keer zo hoog was bij patiënten die steroïdpulsen kregen. therapie (SPT) voor acute afstoting (13).

Sommige eerdere onderzoeken hebben aangetoond dat de overlevingspercentages van transplantaten met behandelde borderline-SCR 99,1% waren na 1 jaar, 95,1% na 5 jaar en 93,7% na 10 jaar (14) en dat de overlevingspercentages van transplantaten met onbehandelde borderline-SCR 90,9% waren. op 1 jaar (15). Er was echter geen gerandomiseerde gecontroleerde studie naar het effect van corticosteroïde pulstherapie bij stabiele niertransplantatiepatiënten met subklinische borderline-veranderingen.

Doel

• De vermindering van het risico op transplantaatfalen is de cruciale maatstaf voor de werkzaamheid voor het evalueren van immunosuppressieve regimes voor niertransplantatie. Vanwege de lange follow-up-periodes en de grote steekproefomvang die nodig is voor een dergelijk eindpunt, hebben gerandomiseerde gecontroleerde onderzoeken naar immunosuppressieve therapieën echter meestal vertrouwd op de surrogaateindpunten.
• In onze instelling is het praktisch moeilijk om transplantaatoverleving te gebruiken als eindpunt voor gerandomiseerde gecontroleerde studies, aangezien routinematige protocolbiopsieën 2 weken, 1 jaar en 2 jaar na niertransplantatie worden uitgevoerd.
• Uit een meta-analyse van 31 observationele onderzoeken (16) bleek dat acute afstoting gepaard ging met een verhoogd risico op transplantaatverlies, risicoverhoudingen varieerden van 1,2 - 10,5. Bovendien zijn chronische transplantaatnefropathie en transplantaatoverleving sterk gecorreleerd met acute afstotingsepisode gedurende het eerste jaar na niertransplantatie (17,18).
• Daarom is het doel van deze studie om het effect te onderzoeken van vroege steroïdepulstherapie voor de vermindering van acute afstotingsepisode gedurende het eerste jaar na niertransplantatie bij patiënten die subklinische borderline-veranderingen zullen vertonen bij protocolbiopsie van 2 weken.
• Om het voordeel ten opzichte van het risico te evalueren, onderzoekt deze studie ook het effect van vroege steroïdepulstherapie op de opportunistische infectie, waaronder bacteriële, schimmel- en virale infecties.