Die Wirkung der Steroid-Pulstherapie zur Reduktion der akuten Abstoßungsepisode bei subklinischen Borderline-Veränderungen

Hintergrund

Mehrere Studien haben gezeigt, dass etwa 30 % der transplantierten Nieren mit stabiler Funktion in Protokollbiopsien eine tubuläre interstitielle mononukleäre Zellinfiltration aufweisen und daher die Kriterien für eine akute Abstoßung erfüllen (1). Diese subklinische Abstoßung (SCR) wurde auch mit nachfolgender chronischer Allotransplantat-Nephropathie und Allotransplantat-Dysfunktion korreliert (2,3).

Die Banff 97-Arbeitsklassifikation der Nierentransplantatpathologie wurde eingeführt, um die histologische Definition der akuten Allotransplantatabstoßung zu standardisieren und die Behandlung von Nierentransplantatempfängern zu leiten (4,5). Das Banff-Schema definiert die minimale Schwelle für eine akute T-Zell-vermittelte Abstoßung als Infiltration von 25 % oder mehr der Nierenrinde mit fünf oder mehr mononukleären Zellen in einem Fokus von Tubulitis oder Arteriitis intima (histologische Indizes i2t2 oder v1) und bezieht sich auf eine Grenzlinie Veränderungen als unzureichend für eine Diagnose einer akuten T-Zell-vermittelten Abstoßung, einschließlich leichter bis mäßiger (< 50 %) kortikaler Infiltration und ein bis vier mononukleäre Zellen pro Tubulus im Querschnitt (i1t1 oder i2t1) (6).

Die durchschnittliche Prävalenz von Borderline-SCR beträgt nach 1-2 Wochen 24 % (Bereich 12-38 %), nach 1-2 Monaten 23 % (Bereich 21-27 %), nach 2-3 Monaten 23 % (Bereich 11-38 %). 41 %) und 1 Jahr beträgt 17 % (Bereich 7-44 %) aus ausgewählten Studien (7). Die pathogene Rolle einer solchen begrenzten kortikalen mononukleären Infiltration ist jedoch nicht gut etabliert und es wurde kein Konsens für die Behandlung von Patienten mit grenzwertigen Veränderungen erzielt. In der Praxis werden grenzwertige Veränderungen mit Transplantat-Dysfunktion gelegentlich routinemäßig mit Steroidpulsen und behandelt, wohingegen subklinische grenzwertige Veränderungen einfach „ignoriert“ werden. Insbesondere hat eine frühere Studie gezeigt, dass die meisten Fälle, die histopathologisch als grenzwertig bezeichnet werden, bei der molekularen Phänotypisierung als Nichtabstoßung festgestellt werden (8). Darüber hinaus haben einige frühere Studien gezeigt, dass das Infektionsrisiko bei Patienten, die hochdosierte Steroide erhalten, höher ist (9-12), und eine frühere Studie deutete darauf hin, dass das Infektionsrisiko bei Patienten, die Steroidpulse erhielten, bis zu 1,5-fach erhöht war Therapie (SPT) bei akuter Abstoßung (13).

Einige frühere Studien zeigten, dass die Transplantatüberlebensraten bei behandelter grenzwertiger SCR 99,1 % nach 1 Jahr, 95,1 % nach 5 Jahren und 93,7 % nach 10 Jahren betrugen (14) und die Transplantatüberlebensraten bei unbehandelter grenzwertiger SCR 90,9 % betrugen. bei 1 Jahr (15). Es gab jedoch keine randomisierte kontrollierte Studie zur Wirkung einer Steroid-Pulstherapie bei stabilen Nierentransplantatempfängern mit subklinischen grenzwertigen Veränderungen.

Zweck

• Die Verringerung des Risikos eines Transplantatversagens ist der zentrale Wirksamkeitsindikator für die Bewertung von immunsuppressiven Regimen für die Nierentransplantation. Aufgrund der langen Nachbeobachtungszeiträume und der großen Stichprobengröße, die für einen solchen Endpunkt erforderlich sind, haben sich randomisierte kontrollierte Studien zu immunsuppressiven Therapien jedoch meist auf die Surrogat-Endpunkte verlassen.
• Da in unserer Einrichtung routinemäßige Protokollbiopsien 2 Wochen, 1 Jahr und 2 Jahre nach der Nierentransplantation durchgeführt werden, ist es praktisch schwierig, das Transplantatüberleben als Endpunkt für randomisierte kontrollierte Studien zu verwenden.
• Aus einer Metaanalyse von 31 Beobachtungsstudien (16) geht hervor, dass eine akute Abstoßung mit einem erhöhten Risiko für Transplantatverlust assoziiert war. Risikoverhältnisse lagen zwischen 1,2 und 10,5. Darüber hinaus korrelieren die chronische Allotransplantat-Nephropathie und das Überleben des Transplantats stark mit einer akuten Abstoßungsepisode während des ersten Jahres nach der Nierentransplantation (17, 18).
• Daher ist es das Ziel dieser Studie, die Wirkung einer frühen Steroid-Pulstherapie auf die Reduktion akuter Abstoßungsepisoden während des ersten Jahres nach einer Nierentransplantation bei Patienten zu untersuchen, die subklinische grenzwertige Veränderungen bei einer 2-wöchigen Protokollbiopsie zeigen.
• Um den Nutzen gegenüber dem Risiko zu bewerten, untersucht diese Studie auch die Wirkung einer frühen Steroid-Pulstherapie auf die opportunistische Infektion, einschließlich Bakterien-, Pilz- und Virusinfektionen.