El efecto de la terapia con esteroides en pulsos para la reducción del episodio de rechazo agudo en los cambios limítrofes subclínicos

Fondo

Varios estudios han demostrado que alrededor del 30 % de los riñones trasplantados con función estable presentan infiltración de células mononucleares intersticiales en los túbulos en las biopsias de protocolo y, por lo tanto, cumplen los criterios de rechazo agudo (1). Este rechazo subclínico (SCR) también se ha correlacionado con la posterior nefropatía crónica del aloinjerto y disfunción del aloinjerto (2,3).

La clasificación de trabajo Banff 97 de la patología del aloinjerto renal se introdujo para estandarizar la definición histológica de rechazo agudo del aloinjerto y para guiar el tratamiento de los receptores de trasplante renal (4,5). El esquema de Banff define el umbral mínimo para el rechazo agudo mediado por células T como la infiltración del 25 % o más de la corteza renal con cinco o más células mononucleares en un foco de tubulitis o arteritis de la íntima (índices histológicos i2t2 o v1) y se refiere al límite cambios como aquellos con insuficiencia para un diagnóstico de rechazo agudo mediado por células T, incluyendo infiltración cortical de leve a moderada (<50%) y de una a cuatro células mononucleares por túbulo en sección transversal (i1t1 o i2t1) (6).

La prevalencia promedio de SCR límite a la semana 1-2 es del 24 % (rango 12-38 %), a los 1-2 meses es del 23 % (rango 21-27 %), a los 2-3 meses es del 23 % (rango 11-38 %). 41%) y 1 año es 17% (rango 7-44%) de estudios seleccionados (7). Sin embargo, el papel patogénico de esta infiltración mononuclear cortical limitada no está bien establecido y no se ha llegado a un consenso para el tratamiento de pacientes con cambios limítrofes. En la práctica, los cambios limítrofes con disfunción del injerto se tratan ocasionalmente de forma rutinaria con pulsos de esteroides y, mientras que los cambios limítrofes subclínicos simplemente se "ignoran". En particular, un estudio anterior demostró que la mayoría de los casos designados borderline por histopatología no son rechazados por fenotipado molecular (8). Además, algunos estudios previos han demostrado que el riesgo de infección es mayor en pacientes que reciben dosis altas de esteroides (9-12), y un estudio anterior sugirió que el riesgo de infección aumentó, hasta 1,5 veces, en pacientes que recibieron pulsos de esteroides. (SPT) para el rechazo agudo (13).

Algunos estudios previos revelaron que las tasas de supervivencia del injerto con SCR límite tratada fueron del 99,1 % a 1 año, del 95,1 % a los 5 años y del 93,7 % a los 10 años (14) y las tasas de supervivencia del injerto con SCR límite no tratada fueron del 90,9 % a 1 año (15). Sin embargo, no hubo ningún estudio controlado aleatorizado sobre el efecto de la terapia con esteroides en pulsos en receptores estables de trasplante renal con cambios limítrofes subclínicos.

Objetivo

• La reducción del riesgo de fracaso del injerto es la medida fundamental de la eficacia para evaluar los regímenes inmunosupresores para el trasplante renal. Sin embargo, debido a los largos períodos de seguimiento y al gran tamaño de la muestra requerido para tal criterio de valoración, los ensayos controlados aleatorios de terapias inmunosupresoras se han basado principalmente en los criterios de valoración alternativos.
• En nuestra institución, dado que las biopsias del protocolo de rutina se realizan a las 2 semanas, 1 año y 2 años después del trasplante renal, es prácticamente difícil que la supervivencia del injerto se utilice como punto final para los ensayos controlados aleatorios.
• A partir de un metanálisis de 31 estudios observacionales (16), el rechazo agudo se asoció con un mayor riesgo de pérdida del injerto. Los índices de riesgo oscilaron entre 1,2 y 10,5. Además, la nefropatía crónica del aloinjerto y la supervivencia del injerto están fuertemente correlacionadas con el episodio de rechazo agudo durante el primer año después del trasplante renal (17,18).
• Por lo tanto, el objetivo de este estudio es investigar el efecto de la terapia temprana con pulsos de esteroides para la reducción del episodio de rechazo agudo durante el primer año después del trasplante renal en los pacientes que mostrarán cambios limítrofes subclínicos en la biopsia de protocolo de 2 semanas.
• Para evaluar el beneficio sobre el riesgo, este estudio también investiga el efecto de la terapia temprana con esteroides en pulsos sobre la infección oportunista, incluidas las infecciones bacterianas, fúngicas y virales.