Kriittisistä sairauksista selviytyneiden varhainen kuntoutus (ER)

Menetelmät Potilaat Kaikki tässä tutkimuksessa kuvatut menettelyt ovat paikallisen eettisen komitean hyväksymiä (nro 375/2007), ja tietoinen suostumus saatiin kaikilta potilailta tai asiamiehen välityksellä. Tutkimus suoritettiin prospektiivisesti vuosina 2008-2011 yhdeksässä teho-osastolla (kolme lääketieteellistä, kuusi kirurgista; yhteensä 72 vuodetta), jotka sijaitsevat Wienin yleissairaalassa/Wienin lääketieteellisessä yliopistossa vuoden 1975 Helsingin julistuksen, sellaisena kuin se on tarkistettu vuonna 1983, mukaisesti.

Toimenpiteet ICU-potilaat rekrytoitiin heti, kun he olivat sopivia varhaiseen tehohoitokuntoutukseen (katso mukaanottokriteerit). Perustason mittausten jälkeen potilaat jaettiin satunnaisesti varhaisen kuntoutuksen ryhmään. Potilaiden jakamiseksi varhaisen kuntoutuksen ryhmään tai tavalliseen hoitoryhmään käytettiin tietokoneella luotua, permutoitua lohkosatunnaistusjärjestelmää, jossa otettiin huomioon sukupuoli, ikä, teho-osaston LOS ja diagnostinen kategoria. Jokaisen tehtävän suoritti verkkopohjaisen satunnaistusjärjestelmän (https://www.meduniwien.ac.at/randomizer) kautta tutkija ilman muuta osallistumista. Kaikki mukana olleet potilaat saivat teho-osastolla oleskelunsa aikana saman tavanomaisen hoidon fysioterapiaa, jonka perusterveydenhuoltotiimi oli määrännyt. Reagoimattomille potilaille tehtiin passiivinen liikerataharjoitus kaikille raajoille. Kun potilaan vuorovaikutus oli saavutettu, riippumatta siitä, oliko potilas ventiloitu koneellisesti, aloitettiin progressiivinen varhainen kuntoutusohjelma, joka aloitettiin aktiivisilla avustetuilla tai aktiivisilla liikeharjoituksilla ja hengitystekniikoilla. Jos näitä harjoituksia siedettiin, hoito eteni vuodeliikkuvuusharjoituksiin, siirryttäessä pystyasennossa ja istuvassa tasapainoharjoitteluun. Varhainen kuntoutusohjelma eteni päivittäiseen toimintaan osallistumiseen, istumisesta seisomaan siirtämiseen, kävelyä edeltävään harjoitukseen ja lopulta kävelyyn. Toiminnan eteneminen riippui potilaan sietokyvystä ja vakaudesta (systolinen verenpaine 65 - 200 mm HG, syke 40 - 130 lyöntiä minuutissa, hengitystiheys 5 - 40 hengitystä minuutissa ja pulssioksimetria yli 88 %). Potilaat kotiutettiin yleisosastolle heti, kun heidän sairautensa oli riittävän vakaa heidän toimintatilastaan ​​riippumatta.

Heti yleisosastolle siirron jälkeen varhaiskuntoutusryhmä aloitti varhaiskuntoutusohjelman kokeneen fysiatterin määräämänä. Varhainen kuntoutusohjelma koostui koordinoidusta liikuntahoidosta ja hermolihassähköstimulaatiosta, kaksi tuntia ja viisi päivää viikossa akuuttisairaalasta kotiutumiseen saakka. Liikuntaterapiaan sisältyi voimaharjoittelu (kolme päivää/viikko, yhdestä kolmeen sarjaa 12-15 toistoa, 8-10 harjoitusta tärkeimmille lihasryhmille: reidet, pohkeet, pakarat, vartalo, olkavyö), aerobista harjoitusta (suurten lihasten harjoituksia viisi päivää/viikko, 10-30 min/istunto, 50-80 % maksimisyke) ja aktiiviset hengitystekniikat. Käytössä olevat harjoitusvälineet: Vastusnauhat, vapaat painot, painokoneet, olkapyörät, kiinteät ja yöpyöreergometrit sekä vaappulaudat. Toiminnan eteneminen riippui potilaan sietokyvystä ja vakaudesta. Neuromuskulaariseen sähköstimulaatioon käytimme Compex-P© -laitteita, jotka tuottavat kaksivaiheisia symmetrisiä impulsseja taajuudella 50 Hz ja pulssin leveydellä 0,35 ms (ärsykeohjelma: 8 s päällä / 24 s pois päältä) viisi päivää/viikko, 30 min/istunto reidet ja pakarat. Tavanomainen hoitoryhmä sai yksittäisiä fysioterapiakertoja perusterveydenhuollon tiimin tilauksen jälkeen teho-osastolta yleisosastolle siirron jälkeen (liikuntahoito, neuromuskulaarinen sähköstimulaatio).

Potilaat arvioivat kaksi lääketieteen opiskelijaa, jotka eivät olleet tietoisia satunnaistehtävästä. Kokenut vanhempi lääkäri koulutti lääketieteen opiskelijat suorittamaan toiminnalliset mittaukset ja kyselyt. Sokeuden ylläpitämiseksi potilaita ja vierailijoita kehotettiin olemaan keskustelematta aiemmista interventioista arvioijien tai perusterveydenhuollon tiimin kanssa. Lisäksi arvioinnit tapahtuivat kello 16 jälkeen aikaan, joka oli kaukana terapiainterventiosta.

Tilastot Kymmenen tehohoitoon otetun kriittisestä sairaudesta selvinneen pilotin perusteella havaitsimme keskimääräisen seitsemän päivän eron yleisosastolle siirron jälkeen varhaisen kuntoutusprotokollan ja tavanomaisen hoidon välillä, mikä paljasti vaikutuskoon 0,58 (G*). teho 3.1.3) [39]. Laskimme, että kokonaisotoskoko 40 kriittisestä sairaudesta selvinnyt ryhmää kohden (yhteensä 80) tarvittaisiin saavuttaakseen 80 %:n teho käyttämällä yksipuolista Wilcoxon-Mann-Whitney-testiä merkitsevyystasolla 0,05 . Uusien potilaiden mukaanottoaika oli kuitenkin rajoitettu kahteen ja puoleen vuoteen, ja vain 53 potilasta täytti mukaanottokriteerit ja oli halukkaita osallistumaan.

Ensisijainen päätetapahtuma, sairaalassa vietetyt päivät teho-osastolta yleisosastolle siirron jälkeen, analysoitiin hoitotarkoituksen ja protokollan mukaisten analyysien perusteella. Hoitonäytteen tarkoituksena oli ottaa kaikki potilaat, jotka voitiin siirtää Wienin yleissairaalan yleisosastolle (varhaisen kuntoutuksen ryhmä: n = 23, normaalihoitoryhmä: n = 27), jolloin kaikki potilaat satunnaistettiin teho-osastolle ennen siirtoa. . Kolme jo satunnaistettua potilasta jouduttiin sulkemaan pois, koska he joko joutuivat arvaamattomiin suoraan toiseen sairaalaan teho-osastolta (varhaisen kuntoutuksen ryhmä: n = 1, tavallinen hoitoryhmä: n = 1) tai kuolivat (tavallinen hoitoryhmä: n = 1) teho-osastolla.

Protokollakohtainen näyte sisälsi kaikki potilaat, jotka satunnaistettiin teho-osastolle, siirrettiin Wienin yleissairaalan yleisosastolle ja joille hoito todella aloitettiin (varhaisen kuntoutuksen ryhmä: n = 19, normaalihoitoryhmä: n = 27) . Protokollakohtaista analyysiä varten hoitootteen lisäksi neljä potilasta jouduttiin sulkemaan pois varhaisen kuntoutuksen ryhmästä, koska he eivät saaneet lisähoitoa.

Hoidon ja tavanomaisen hoitoryhmän välinen ero analysoitiin yksimuuttujaisesti log rank -testeillä, ja Kaplan-Meier-käyrät piirrettiin. Ryhmien välisten erojen analysoinnissa käytettiin Coxin suhteellista vaaramallia, joka huomioi myös iän, sukupuolen, diagnostisen luokan vastaanoton yhteydessä ja teho-osastolla vietetyt päivät. Otimme yleisosastolla ajan niille potilaille, joita hoidettiin Wienin yleissairaalassa kotiuttamiseen saakka, ja yleisosastolla vietetyn ajan (päivät Wienin yleissairaalassa + muussa sairaalassa) niille potilaille, joita hoidettiin Wienin yleissairaalassa. ja siirrettiin sitten toiseen sairaalaan. Joillekin potilaille tapahtuma (poistuminen yleisosastolta) ei tapahtunut havainnointijakson aikana, koska he joko menettivät seurantaan (eli heidät siirrettiin toiseen sairaalaan, jolla oli tuntematon LOS) tai he kuolivat. Näiden potilaiden kohdalla vietimme aikaa Wienin yleissairaalan yleisosastolla siirtoon tai kuolemaan asti ja sensuroimme heidät. Tilastollisissa analyyseissä sensurointi katsoi, että nämä potilaat eivät kokeneet tapahtumaa (poistuminen yleisosastolta) vasta sensurointihetkellä. Ei tehty oletuksia, koska se olisi voinut tapahtua jälkeenpäin. Hoitootoksen tarkoitus oli viisi sensuroitua potilasta (3 varhaiskuntoutusryhmää, 2 normaalihoitoryhmää) ja protokollakohtaiseen otokseen kolme sensuroitua potilasta (1 varhaisen kuntoutuksen ryhmä, 2 normaalihoitoryhmää).

Toissijaisten päätepisteiden ERBI, VAS, 3 min, BDI, STAI ja MRCS analyyseja varten tehtiin kuvaavat tilastot (mediaani, ensimmäinen kvartiili, kolmas kvartiili ja vaihteluväli) lähtötilanteessa ja sairaalasta kotiuttamisessa sekä kotiutuksen eroista. ja lähtötaso jokaiselle hoitoryhmälle erikseen mukaan lukien tiedot kaikista tutkimukseen satunnaistetuista potilaista.

Sairaalakustannusten vertaamiseksi teho-osastolta yleisosastolle siirtymisen jälkeen varhaisen kuntoutuksen ja tavanomaisen hoidon ryhmän välillä arvioitiin kuvaavia tilastoja hoitoaikomuksesta sekä protokollakohtaisesta näytteestä. Kaikki analyysit on laskettu tilasto-ohjelmilla SAS 9.2 ja R 3.0.1. Ensisijaisessa analyysissä p-arvoa < 0,05 pidettiin tilastollisesti merkitsevänä.